我院实行院内医疗纠纷鉴定制度的做法、分析与体会
                       解放军八一医院医务处  许晓斌 
　　　
　　　关键词  院内鉴定 做法 分析 体会
　　　近年来医疗纠纷的发生率呈快速上升趋势，解决的难度不断增加，已成为当今社会关注的热点问题之一，【1】也是医院管理者急需解决的难点问题之一。我院自2004年开始针对医疗纠纷的处理过程实行院内医疗纠纷鉴定制度，以利于客观、公正、及时的处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
　　　1、实行院内医疗纠纷鉴定的做法
　　　1-1建立鉴定组织，规范鉴定程序
　　　1-1-1建立专家鉴定小组
　　　2002年国务院公布施行的《医疗事故处理条例》中规定，处理医疗纠纷有三条途径，即医患双方协商解决、卫生行政部门调解和司法诉讼。【2】医患协商既是《条例》中规定的、也是大多数医患双方在处理医疗纠纷中的首选途径。实行院内医疗纠纷鉴定制度，可以为处理医疗纠纷提供科学、合理的依据。我院2004成立了“医院医疗纠纷专家鉴定小组”，医务处副主任兼医患沟通办公室主任作为召集人和组织者，医疗助理员担任专家鉴定小组的秘书。制定了“医疗纠纷专家鉴定小组工作程序”，明确了鉴定专家的产生办法及要求。
　　　1-1-2鉴定专家的组成及要求
　　　鉴定专家在担任本学科专业高级专业技术职务3年以上的人员中产生，应认真学习相关的医疗卫生管理和民事诉讼的法律法规，本着实事求是的科学态度，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，得出客观的鉴定结论。做到事实清楚，定性准确，依据有力，责任明确，为医院解决医疗纠纷提供理论依据。
　　　1-1-3规定鉴定程序
　　　院内医疗纠纷鉴定程序为：（1）鉴定申请的提出：由患者（家属）及当事科室提出，也可以是医疗管理部门——医务处的要求。（2）鉴定材料的提交：提出申请的患者（家属）及当事科室必须提交鉴定申请材料，如为医务处的行政要求，也应提供医患双方的相关材料。（3）鉴定申请的受理：受理医疗纠纷鉴定的部门为医务处。（4）鉴定的组织安排：接到鉴定申请后的7个工作日内组织专家进行鉴定，重大、特殊、涉及患者死亡的医疗纠纷当天或即时组织鉴定。（5）鉴定报告的发出：鉴定结束后2个工作日内发出鉴定报告，向当事科室和患方通报，原件留存医务处。
　　　1-2认真组织鉴定  得出科学结论
　　　1-2-1鉴定会的准备
　　　院内医疗纠纷鉴定由医患沟通办公室负责，受理鉴定申请后，根据医疗纠纷中所涉及的学科专业召集5名以上（单数）专家组成鉴定小组，其中主要学科专业的专家不少于1/2，发生医疗纠纷科室的专家采取回避制。鉴定会召开前，医患沟通办公室工作人员将患方陈述材料（医疗投诉登记表、患方的意见和要求）和当事科室的答辩材料（病情摘要、对患方投诉的答复、科室意见和相关证据）以及门诊、住院病历，检查报告，影像资料等送交鉴定组专家，以便了解诊疗过程和争议要点，查询相关医疗文献及资料，为参加鉴定会作好准备。
　　　1-2-2鉴定会的实施
　　　召开鉴定会时首先由召集人宣布议题及注意事项，鉴定专家推选组长，然后医患双方当事人到场陈述情况。患方为患者或直系亲属（也可由医患沟通办公室人员代诉），医方为当事科室主任及当事人，如患方因故缺席，则由医患沟通办公室人员介绍投诉情况及争议要点。陈述后应如实回答专家的调查提问，如有必要，可对患者进行查体。必须注意，面对患方或当事科室，专家不对病情及争议情况进行讨论。医患双方退场后，依据双方提供的书面材料、辅助检查资料、口头陈述及回答提问进行讨论，以参加鉴定专家半数以上的相同意见作出鉴定结论。
　　　1-2-3鉴定书的制作
　　　鉴定会结束后及时打印鉴定书，内容包括：（1）一般情况：患者姓名、性别、年龄、ID号、住院号、当事科室、鉴定时间，（2）争议要点：①患方意见，②科室意见，（3）诊治概要，（4）分析意见，（5）存在问题（责任者），（6）结论：参照《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》该病例是否属于医疗事故，是否存在医疗缺陷或不足，以及医方承担的责任程度（完全、主要、次要、轻微、无责任）。2010年7月1日《侵权责任法》施行后，又增加了参照《侵权责任法》，是否存在医疗过错，以及医疗过错行为力的大小（无因果关系，轻度、次要、同等、主要、直接因素）。打印完成后由参加鉴定的专家签字。
　　　2、实行院内医疗纠纷鉴定的分析与体会
　　　自2004年1月至2011年12月，实行院内医疗纠纷鉴定共54例，其中2004年6例，2005年6例，2006年5例，2007年10例，2008年7例，2009年4例，2010年8例，2011年8例。这一鉴定是对现行的医疗事故鉴定、医疗损害鉴定和司法鉴定的必要补充。
　　　2-1分析
　　　2-1-1医疗纠纷发生的重点科室
　　　经院内专家鉴定的54例医疗纠纷中，因每例纠纷不止涉及一个科室，共涉及74个科/次。涉及科室分布：内科23个科/次，占31%，外科35个科/次，占47%，综合科室11个科/次，占14.8%，辅诊科室4个科/次，占5.4%。从统计看，外科中的肿瘤外科、心胸外科、普通外科，内科中的心内科、消化内科、肿瘤内科，综合科室中的急诊科、放疗科个/次较多。我院为全军肿瘤中心，以消化道肿瘤和肺部肿瘤的诊治为重点，重、难、大手术多；内科病人病情重，基础疾病多，心脏和神经介入治疗风险大；急诊病人病情急、症状重、发展快，对医生应急处理能力要求高；放疗科是集医、护、技为一体，门诊和病房兼容的科室。上述因素决定了这些科室成为医疗纠纷发生的重点科室。
　　　2-1-2医疗纠纷从单一科室向多科室发展
　　　54例纠纷中，涉及1个科室的38例，占70.4%，涉及2个科室的12例，占22.2%，涉及3个科室的4例，占7.4%，虽然涉及1个科室的例数占2/3，但涉及2个以上科室的也有1/3，这是因为诊疗的环节多，涉及的科室面广，病人要经过门诊、急诊、辅诊、临床等科室，还要经过检查、手术、会诊及转科等，由于诊治需求的多样化及治疗环节的多元化，每例医疗纠纷从单一科室发展到多科室是必然的趋势。
　　　2-1-3医疗纠纷存在缺陷、差错和医疗事故考虑
　　　54例纠纷中，无缺陷4例，占7.4%；存在问题但未构成严重缺陷、严重差错和医疗事故考虑41例，占75.9%；严重缺陷4例，占7.4%；严重差错2例，占3.7%；考虑符合医疗事故认定条件3例，占5.6%。定为严重缺陷和严重差错的是经分析讨论认为医疗行为中存在一定的问题，但尚不符合医疗事故认定条件。考虑符合医疗事故认定条件的是经过反复研讨，对照《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准》而做出的判断。
　　　2-1-4医疗纠纷依据《侵权责任法》的分析
　　　2010年7月1日《侵权责任法》施行后，我院在鉴定中根据其第7章“医疗损害”的规定，分析医疗过错行为力的大小，表述为无因果关系，轻微因素（10%）、次要因素（30%）、同等因素（50%）、主要因素（70%）及直接因素（100%）所致。鉴定结果中，主要因素2例，同等因素1例，次要因素2例，轻微因素6例。凡涉及2个以上科室，均将各自承担的比例标明。可见六种因素中，除无因果关系和直接因素外，其余四种都有不同程度存在，应引起足够的重视。
　　　2-1-5医疗纠纷的处理结果
　　　54例纠纷中，正在处理的2例，处理完毕52例。处理方式：经过市级医疗事故鉴定2例，均不属于医疗事故，后经过司法诉讼调解解决。其余50例均由医患双方协商解决（经过市级公证3例），其中没有经济补偿5例，占9.6%；减免医疗费用4例，占7.7%；给予经济补偿23例，占44.2%；给予经济补偿和减免医疗费用20例，占38.5%。分析可见：经过医患双方协商解决中的90%都给予一定程度的经济补偿，这反映了医患双方的观点。医方认为：一是既然存在医疗缺陷，可给予适当的经济补偿；二是不走鉴定和司法程序，节省时间和精力；三是避免医患冲突的发生。患方认为：一是走鉴定和司法程序耗费时间和精力，二是采用过激的方式解决不了问题，三是取得一定经济补偿，求得心理平衡。
　　　2-2体会
　　　2-2-1有利于医疗纠纷的妥善解决
　　　医疗纠纷发生后，若患方采取医患协商解决的方式，就需要拿出一个让患方比较可信的认定结果，进行院内医疗纠纷鉴定不失为一个好办法。面对专家有理论，有实践，有专业研讨，也有问题分析的鉴定结论，大部分患方是认可的。这就为医患双方协商解决打下一个基础，有利于在充分沟通、反复协商的基础上，妥善解决医疗纠纷。经过院内鉴定解决的52例中，除2例经过司法诉讼调解解决外，其余50例均通过医患双方协商解决，没有发生医患冲突，也没有媒体报道等现象的发生，维护了医院正常的医疗秩序和社会声誉。
　　　2-2-2有利于提高医疗质量，保障医疗安全
　　　院内医疗纠纷鉴定是在肯定科室医疗工作的同时，指出诊疗过程中存在的问题，如：治疗上有不足：停药不及时，操作规范不严格等；对病情认识不足，重视不够，对预后判断不到位等；医疗文书存在缺陷；科室间协作不够等等。我们在医疗纠纷处理结束后，一是到科室传达鉴定意见，对责任人进行戒勉谈话，指出存在问题，要求科室和个人整改。二是根据医院《医疗事件处理办法》的规定，对责任科室主任及责任人给予经济处罚和行政处理。三是参加鉴定的专家在本科室分析讲解，教育全科引以为戒。四是在院周会、季度医疗安全讲评会和年度医疗质量安全分析会上进行剖析，引起全体医务人员警醒，运用正确的方法手段，提高医疗质量，保障医疗安全。
　　　2-2-3有利于防范医疗纠纷
　　　54例纠纷中，除了医疗质量有待提高，也存在其他方面的一些问题，如：（1）医患沟通不够，（2）服务态度不佳，（3）病历管理存在缺陷，（4）知情同意制度执行欠缺，（5）护理工作不到位等。需要医务人员从中吸取经验教训，防范医疗纠纷。做到：（1）转变思想观念，提高道德水平，融洽医患关系；（2）坚持社会效益，保障群众利益，实行合理检查、用药、收费；（3）以病人为中心，开展人性化服务，不断提高群众对医院的满意度；（4）建立健全制度，促进医患沟通，及时化解医患矛盾和冲突；（5）提高医疗质量，保证医疗安全，避免差错事故发生和因医疗质量引发的医疗纠纷；（6）增强法制观念，维护双方利益，正确处理各类医疗纠纷。【3】从而切实做到预想在先，防范在前。
　　　2-2-4有利于医疗事故、医疗损害鉴定和司法诉讼的准备
　　　根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》中的“当事人提交有关医疗事故鉴定的书面陈述及答辩”【4】和《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》中的“举证责任倒置”，以及《侵权责任法》中的“由原告承担过错的举证责任”等【5】，医院都要为证明自己没有过错，没有违法而例举证据。在院内医疗纠纷鉴定过程中，科室的陈述材料、科室意见，提供的病历、化验、影像、病理等客观资料，查找的相关专业文献和法律法规，都可以为下一步的医疗事故、医疗损害鉴定和司法诉讼提供有力的证据，为免除医疗事故，侵权责任和赢得司法诉讼打下良好的基础。