南京市妇幼保健机构人力资源现状分析
                               朱文君1   彭宇竹2
                      南京医科大学附属南京妇幼保健院

　　
　　[摘  要] 目的：通过对2010年南京市15家（市属1家、区县14家）公立妇幼保健机构人力资源配置现状的分析，探讨妇幼保健机构人力资源配置存在的问题。方法：采用统一的保健机构运行年报表收集2010年南京市15家公立妇幼保健机构人力资源信息，用洛伦兹曲线和基尼系数对卫生人力资源配置公平性进行评价。结论：南京市妇幼保健卫生人力资源配置公平性总体亟需改善，尤其地理公平性需引起高度重视；人力资源结构有待优化调整。
　　[关键词] 妇幼保健机构；人力资源；公平性
　　　
　　　妇幼卫生属于公共卫生范畴，在履行公共卫生职能的同时，开展与妇女儿童密切相关的基本医疗服务，以不断提高妇女和儿童的健康水平及生活质量。而卫生人力资源是妇幼卫生事业发展的关键，在卫生服务乃至卫生事业发展过程中，卫生人力资源始终是起决定作用的资源[1]。因此，妇幼人力资源的管理是妇幼保健机构开展卫生服务工作中最重要的因素。
　　　近年来，妇女儿童的健康发展越来越受到国际社会的普遍关注和重视，妇幼卫生事业得到了长足的发展。但是，目前妇幼人力资源现状与妇女、儿童不断增长的保健需求和妇幼卫生事业的发展，以及与社会经济发展水平不相适应的矛盾日益突出[2-3]。这就迫切需要了解妇幼保健机构人力资源基本状况，明确其存在的问题，并有针对性的提出解决问题的办法。为此，本文对2010年南京市、区县15家公立妇幼保健机构人力资源现状进行了描述性分析，运用洛伦兹曲线和基尼系数对南京市城区、郊区、县的妇幼保健各人力资源配置的公平程度进行定性、定量分析，为合理配置妇幼卫生人力资源、制定妇幼卫生人力资源管理发展规划提供依据。
　　　1 资料与方法
　　　1.1 资料收集方法
　　　采用统一的保健机构运行年报表收集2010年南京市、区县15家公立妇幼保健机构人力资源信息。发放调查表到各妇幼保健机构，由各机构相关负责人填写，其填写主要内容包括：机构内人力资源的数量、年龄构成、学历构成、职称构成等。由各级妇幼保健机构对本机构数据进行审核把关。
　　　1.2 数据处理方法
　　　使用EXCEL数据库对调查数据进行录入与核对，洛伦兹曲线的绘制和基尼系数的计算用EXCEL2003软件完成。
　　　1.3 资源配置公平性评价方法
　　　采用洛伦兹曲线和基尼系数评价分析方法。洛伦茨曲线是经济学中用来分析社会收入或财产分配公平程度的曲线。数学模型为:Y=f(x)，其中x表示资源不高于某一水平的人口占总人口的百分比，Y表示不高于某一水平人口的资源之和占总资源的百分比。洛伦兹曲线的绘制是将不同地区资源的百分构成比从小到大排列，人口的百分构成比对应关系不变，分别累计，根据累计百分比绘制的曲线，曲线上每一点表示人口累计百分比与资源累计百分比的对应关系。其中洛伦兹曲线与对角线X=Y(为绝对公平线)的靠近程度，表示资源配置的公平性程度，越靠近越公平，反之则越不公平。洛伦兹曲线不考虑经济状况，不涉及人口分层的问题，从而能够避免人口分层所带来的一些社会敏感性问题。
　　　基尼系数则是建立在洛伦兹曲线基础上的衡量资源配置公平性的定量指标，值可通过洛伦兹曲线与45对角线所包围区域的面积除以45°对角线与两个坐标轴所围成区域的面积来求得，其值介于0～1之间，越接近0表示资源配置越公平，反之则越不公平[4-5]。关于卫生人力资源配置的基尼系数与配置公平性之间尚无定量标准，参照经济学中人群收入分配公平性的基尼系数标准：基尼系数在0.3以下为最佳的平均状态，在0.3～0.4之间为正常状态，超过0.4就为警戒状态，达到0.6以上则属于高度不公平的危险状态[6]。
　　　2 结果
　　　2.1 基本情况
　　　该次调查涵盖全市15家公立妇幼保健机构，其中地市级1 家和区县级14家，均为隶属于卫生行政部门的独立机构。
　　　2.1 妇幼保健人力总数、人员构成及机构分布
　　　2010年，南京市15家公立妇幼保健机构拥有卫生人力总数达1581人，其中卫生技术人员为1295人，占81.91%；其他技术人员为152人，占9.61%；管理人员41人，占2.59%；工勤人员93人，占5.88%，见图1。

    按照卫生部《妇幼保健机构管理办法》规定，卫生技术人员应占总人数的75%-80%。其中栖霞区、雨花台区、六合区二所3家机构卫技人员比例不达标，见表1

表1 南京市妇幼保健机构各类人员构成情况[n（%）]

2.2 妇幼保健卫技人员专业技术职称、学历/学位、年龄结构分布情况
　　　2010年，南京市各妇幼保健机构中卫技人员专业技术职称、学历/学位、年龄结构分布情况见表2。
　　　从职称来看，南京市妇幼保健卫技人员中高级职称131人（占10.12%），中级职称379人（占29.27%），初级及以下职称785人（占60.62%），高级、中级和初级职称之比为1:2.9:6.0，明显低于世界卫生组织制定的中等发达国家高、中、初级职称卫技人员之比为1:1.2:3的标准。
　　　从学历来看，南京市妇幼保健卫技人员中，硕士181人（占13.98%），本科学历567人（占43.78%），大专及以下学历547人（占42.24%），本科及以上占57.76%，超过半数。
　　　从年龄构成看，20～39岁组最多，共967人（占74.67%），40～59岁组325人（占25.10%），60岁以上仅3人，南京市妇幼卫生机构卫技人员呈现年轻化趋势。
　　　
表2 妇幼保健卫技人员专业技术职称、学历/学位、年龄结构分布情况

2.3 每万人口妇幼保健卫生技术人员数
　　　2010年，南京市全市常住人口为800万，平均每万人口拥有妇幼保健卫生技术人员1.62人，其中每万人口执业（助理）医师数为0.70人，每万人口注册护士数为0.68人。与上海（东部）、江西（中部）、宁夏（西部）及东、中、西部地区每万人拥有妇幼保健卫技人员数比较，见表3。可见：每万人妇幼保健卫技人员拥有量较高的地区多为人口密度较低的中、西部地区，而拥有量较低的多为人口密度较高的东部经济发达地区，这与提高人口稀少地区居民享有妇幼保健服务可及性有关[7]。

表3 2010年各地区每万人口拥有妇幼保健卫生技术人员数分布情况

2.4 妇幼保健人员地理分布
　　　2010年，在南京市的6个城区、5个郊区、2个县中，妇幼保健人力资源配置情况存在很大差异。就妇幼保健人员总数和妇幼保健卫生技术人员总数来看，城区拥有量显著高于郊区、县，见表4。
　　　
表4 2010年南京市妇幼保健人员、人口、面积按区域分布情况

来源：表中区域户籍人口数、区域面积参考《2011年南京卫生年鉴》。
2.5 妇幼保健卫生技术人员配置的人口公平性、地理公平性
根据2011年南京卫生年鉴，南京市妇幼保健卫生人员配置与人口分布、地理分布情况见表5。
表5 2010年南京市妇幼保健卫生技术人员配置与人口分布、地理分布情况

　根据表5中的数据，以各区域妇幼保健卫生技术人员累计百分比为纵坐标，以对应的人口累计百分比为横坐标，绘制出2010年南京市妇幼保健卫生技术人员按人口分布的洛伦兹曲线，见图2。通过妇幼保健卫生技术人员与人口的累计百分比计算基尼系数，即人口公平性系数，具体计算公式如下[8]:
　　　
其中，n为被调查区域数，Xi为人口的累计百分比，Yi表示卫生技术人员总数的累计百分比，i=1,2,3，…n，按数量由小到大依次排列。依据公式计算出南京市妇幼保健卫生技术人员按人口分布的基尼系数为0.4641。

　　　3 讨论与建议
　　　3.1 妇幼卫生人力资源结构有待优化调整
　　　南京市15家公立妇幼保健机构中有3家区县级机构卫技人员占职工总数的比例不达标；专业技术职称较低，以初级及以下职称为主，高级、中级、初级职称卫技人员之比明显低于世界卫生组织制定的中等发达国家的标准。
　　　3.2 妇幼卫生人力资源配置公平性亟需改善
　　　卫技人员按县、郊区、城区的人口、地理分布的基尼系数均高于警戒值0.4，且按地理分布的基尼系数>0.6，属于高度不公平的危险状态；其中保健人员、执业（助理）医师按人口分布的基尼系数虽然低于0.4，但其按地理分布的基尼系数却明显高于0.4，产生的原因与长期以来我国医疗卫生资源的配置及卫生政策的制定以人均拥有量为参照标准，而较少考虑到地理分布因素有关；卫技人员中注册护士按人口、地理分布的基尼系数（0.5609、0.9114）最高，表明护理人员配置的公平性最差，护理人员严重短缺。
　　　3.3 措施建议
　　　3.3.1 优化妇幼卫生人力资源结构，健全人才梯队建设
　　　专业技术职称是卫生人力资源专业技术水平及能力的一种体现，妇幼卫生人员的专业技能直接关系到妇幼卫生服务提供的效率和效果。南京市妇幼保健卫技人员职称中初级、中级人员所占比例过大，缺乏高素质的专业人才，将在一定程度上制约妇幼保健服务技术水平及质量的提高。因此，妇幼保健机构应完善妇幼卫生人才的培养、考核、晋升制度，将职称的高低与人事管理、薪酬管理挂钩，鼓励在职人员自觉加强自身业务学习；根据其发展规划，加强妇幼卫生人员的技能培养力度，逐步提高在职人员的职称等级。同时，还应坚持人才培养与引进并举，有计划的引进高级人才，使妇幼保健机构中高级职称的比例与医疗体系配置同步，提高妇幼卫生服务工作的质量。
　　　此外，南京市妇幼保健卫技人员中注册护士按人口、地理分布的基尼系数最高，表明护理人员配置的公平性最差，护理人员严重短缺。因此，应转变“重医轻护”的观念，加强对护理工作重要性的认识；提高护理人员的待遇水平，从而提高他们的工作积极性，消除护理队伍中的不稳定因素，减少外流的现象；加强护理队伍建设，加大护理人员的比例。
　　　3.3.2 加大宏观调控力度，提高妇幼卫生人力资源配置公平性
　　　随着经济的发展及医疗观念的转变，妇女及儿童对妇幼卫生服务需求不断增加[9]；交通的快速发展，方便了周边地区居民到南京市的妇幼保健机构就诊，这些对南京市各妇幼保健机构所能提供的妇幼卫生服务提出了更高的要求,更需要足够的妇幼卫生人员来提高妇幼保健服务的可及性。
　　　因此，政府应走出“重医疗、轻预防”的误区，预防保健工作是保障人民健康，减少卫生资源消耗，低投入、高产出的卫生服务，必须加大重视；要积极贯彻加强预防保健投入的具体政策，不断加大预防保健的投入[10]；强化责任，加大宏观调控力度，综合运用经济、政策和行政等多种手段，实行区域卫生规划、制定有效的激励机制（如生活安置、工资待遇、职称晋升、在子女就业等方面给予照顾；对主动支援农村卫生工作的先进人员，给予精神表扬和物质奖励等等），加强对妇幼卫生人才的宏观调控和合理教育引导，调整妇幼卫生人力按人口、地理的分布，努力缩小人口、地理分布差异，从而提高整个妇幼卫生服务的可及性和公平性，推进妇幼卫生人力资源全面、协调、可持续发展。

       统一全市患者EMPI，实施卫生服务便民新举措
                                  杨晶①
              （南京医科大学附属南京妇幼保健院，江苏  南京  210004）
　　摘要：通过对市民卡与医院就诊卡对接流程的科学设计和实施，达到将市民卡替代就诊卡的转变，从而实现全市市民就诊身份标识的统一；此项目设计同时着眼于推动医院内部就诊流程的优化，为病人提供更为方便、快捷、优质的服务，对构建和谐的医患关系起到了积极的推动作用。
　　关键词：身份标识；流程设计；信息共享；医患关系
　　基金项目：南京市医学科学发展重点项目 （编号：ZXX10017）
The Design of the Citizen Cards and Hospital Cards Docking Process
　　Yang Jing
　　(Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangshu，210004)
Abstract  Through the scientific design and implementation of cards docking process，from medical cards to citizen cards, the unity of all citizens’ treatment identity identification goes live；The project design also focuses on promoting the internal medical process optimization and providing a convenient, efficient, high quality service for patients； it enable medical information sharing and mutual recognition for the whole city as well，which provides city health care activities with more reliable and complete information inquiry.  It has played a positive role in promoting to build a harmonious doctor-patient relationship.
Keywords  EMPI； Process design； Information sharing；doctor-patient relationship
Fund project  2010 Nanjing medical science development important project（No.ZXX10017）
　　　
　　患者的身份识别在信息系统中又称为患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI），它是二十世纪末出现的医疗信息化专业用语，简单来说，它是患者基本信息检索目录。其主要用途是在一个复杂的医疗体系内，通过唯一的患者标识将多个医疗信息系统有效地关联在一起，以实现各个系统之间的互联互通，保证对同一个患者，分布在不同系统中的个人信息采集的完整性和准确性。
　　现我国大多数地区和城市的卫生服务都不同程度地实现了信息化，对于就医患者的身份识别方式是卫生服务信息化工程设计的首要问题，也是所有医疗信息数据资源所围绕的主线，随着信息数据的大量积累，它对医疗信息数据的有效利用和共享所起的重要桥梁作用越来越显著。
　　患者身份识别（EMPI）的标准性、科学性、统一性程度直接影响着主医疗信息数据的管理水平，通过对患者身份识别（EMPI）的规范化建设，将有助于实现提供对病人基本信息、索引信息管理和查询的诸多延展性服务，EMPI的区域性统一将以现代化信息元素为特征大力促进传统医学模式向现代医学模式的转变，以信息技术的支撑赋予了生物-心理-社会医学模式更丰富的内涵，可为现代医学开拓广阔的空间，以助于拓展医学的境界，突出强调关心病人、关注社会、注重技术与服务的共同提高，为构建和谐的医患关系起到积极的作用。
1 现状和目标分析
　　随着医院信息化建设的发展历程一般是从原有HIS系统的基础上，逐步发展出LIS、RIS/PACS、手术麻醉、病理、心电、重症监护(ICU/CCU)、ERP等系统，这些不同的系统可能来自不同的提供商，每个系统的架构、数据格式、编码标准可能不同，致使不同系统的患者信息和临床信息不能实现共享，为了解决这样的问题，医院内部的HIS基本托管了患者信息管理的职能，而且加强了对其他系统的开放接口。
　　我国卫生系统信息化发展现阶段的EMPI统一程度主要表现为：在一家医院内部各个系统间的患者主索引基本能做到了唯一，能够实现大型医院内部系统集成，医院集团内资源共享，但医院和医院间的EMPI则没有统一，呈完全互不相关的状态，院际间的信息资源因此而不能共享。
　　　在新医改方案和卫生部关于公立医院改革的文件中都提出，要加快医疗卫生信息系统和社区卫生服务网络的建设，建设区域卫生信息平台，逐步建立医疗卫生机构之间以及与相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。这一新的战略思路围绕了“以人为本”的医药卫生体制改革中心思想，着重强调以人的全生命周期健康管理、健康决策为目的对区域卫生信息资源的合理规划和充分整合利用。
　　综合以上因素可以看出，目前我国医院信息系统应用亟待着更为广泛的信息充分共享、业务协同和医疗智能化的高水准发展需求。卫生信息化不仅要实现院内应用系统的互联互通，要实现对医院信息资源的二次利用，而且还要实现为患者提供公众服务，满足区域级的信息共享与协同以及医疗行为监管等的要求，这些需求已是当今卫生服务的热点话题。实现这些目标，卫生信息的共享就必须由院内延伸到院外，直至区域性范围，这是一个必然性的发展趋势，而建立统一的患者主索引EMPI则是其必须首先解决的问题。构建区域性统一的EMPI是建立居民健康档案，实现区域医疗协同和数据共享的基础和关键。
2 区域性EMPI方案设计
2.1设计原则
2.1.1统一数据标准和管理平台。
　　　目前医院各个应用系统均有患者基本信息，但是数据的标准不一，维护的方式不统一。实现区域性的互联互通则必须建立区域级统一的病人主索引和中心EMPI管理平台。
2.1.2数据层面和应用层面的整合。
　　　具体来说，重点要解决各家医院信息系统的系统异构集成、数据共享和数据交换传输标准等关键性技术问题。
2.2设计方案
2.2.1南京市确定以市民卡为介质，建立全市统一的EMPI。
　　基本功能是实现门诊和住院的身份识别，替代就诊卡和住院病案号相关联。
　　选择市民卡为载体的依据是，南京市市民卡是由市政府授权发放，其主要已整合了市民在用的社保卡、金陵通卡和银行卡等相关卡证，具有个人身份识别、个人相关社会事务办理、享受公共服务、进行电子支付等功能[1]，在全市已具有比较广泛的应用基础。以市民卡替代就诊卡优势在于：易被社会广泛人群所接受，同时也以较为便捷的形式实现了与其它多行业在金融和基本信息资数据资源的整合利用[2]。
2.2.2确定统一数据标准规范。
　　建设全市的卫生EMPI数据中心，与全市卫生机构互联互通，实现对EMPI的统一标准化管理。借助市民卡发放的政府行为，依托市民卡芯片存储技术[3]，利用和延展卡内的市民的基本身份等基本信息资源，建立EMPI数据规范。
2.2.3市民卡替代就诊卡，全市卫生系统推广使用。
　　　全市的卫生EMPI数据中心建立后，各级卫生机构则必须相应地改造自身医疗机构内部的信息系统，完成医疗机构信息系统与市民卡系统的对接，将市民卡技术嵌入到医院的整个就医流程中，实现对就诊卡的完整替代，以EMPI数据标准完善整合医院内部的各个分系统，从而实现对整体医疗系统的就医流程的改进和全市卫生信息共享的目标。
3 对接流程技术路线：
3.1开卡数据处理流程及技术路线（见图1）

图1: 开卡EMPI数据传输技术路线
　　　根据市民卡相关规定，市民卡在医院内开卡需要对开卡时的信息进行汇总收集，并以市民卡公司规定格式FTP上传。
　　　HIS后台收集策略：开卡时把开卡文件所需的必要信息进行数据库存储，定时从数据库取出开卡信息并上传至中心指定FTP目录。
3.2 患者基本信息的修改（见图2）

　　　市民卡在医院的应用中涉及患者基本信息的修改，HIS系统通过市民读卡器及提供的接口方式获取市民卡内身份识别ID号（身份证号或规则号），根据该ID号到卫生中心端进行查询，如果存在多条，那么进行身份比对，选择正确的患者，调用中心端接口进行更新患者基本信息操作。
3.3 断网处理流程（见图3）
　　　此流程图演示了一个具体患者在具体医院A、B的就诊过程。在A医院，如果中心断网则把患者信息存储于本地HIS系统并正常就诊，中心网通后，会把该患者信息自动上传至中心；如果该患者没继续到A医院就诊到别的医院B就诊，网络通畅情况下可从中心获取A医院提交的信息，直接完成就诊流程，网络不通则自建患者基本信息存入本地HIS；如果患者再次回到A医院时，A医院首先从本地HIS系统获取已建信息，完成复诊过程。此种设计保证了患者基本信息在断网情况下的正常使用，以及本院基本信息不受他院信息的干扰。
4 效果分析
　　　该项目启动自2010年至今约1年，已普及20多家市级医疗机构，覆盖人群达64万，同时延伸开通了全市统一的预约挂号网络平台，在医院开通自助终端服务，向患者开放自助挂号、自助预约、自助取报告、自助查询等服务。项目在全市各家医院的推进数量见图4，推广覆盖人群速度趋势见图5。
4.1促进卫生服务的均衡发展，有利于优化卫生服务资源。
　　　当前全市各家医院信息化发展的水平很不均衡，三级医院较一、二级医院发展得快些，各级卫生院所几乎为空白，即使已实现信息化的大医院其信息化的水平高低也有明显的差异。在这种情况下，患者自然会流向资源优质的少数大医院，信息化发展的不均衡，同样会引发医疗资源供需上的不平衡，卫生资源不能得到充分利用，就医难的问题也就无法得到缓解。如何将割裂成块的卫生资源连成一个合理的流动性的整体，是急需研究解决的问题，而该项目的实施，为实现将各家医院形成的信息流引出打下了基础，统一的EMPI实现了大中小型医院以及各基层卫生院所的互联互通。通过卫生信息资源的共享，将有助于促进卫生资源的共享和合理调整。
4.2优化医院内部的就诊流程。
　　就医院而言，借助市民卡建立的南京市市民就诊时唯一的身份标识特性，统一并明确全院病人的电子身份标识EMPI，从而推进院内所有系统的信息共享、数据一致，解决医院内部信息孤岛现象，进一步优化医院内部的就诊流程。同时医院可借助市民卡的信息数据资源和资金储值资源和功能，积极推行实现“无现金医院”，为病人提供更为方便、快捷、优质的服务，从而提高医院的优质服务水平。
4.3改善民生，普惠大众
　　众所周知当今我国医患矛盾比较突出，其主要原因还是供需矛盾的问题，该项目的实施有助于对卫生资源的节省，病人持一张卡就可实现在全市各家卫生机构的就诊；全市的医疗机构因该项目的推进而对就医流程进行了普及化的全面改进，直接便民惠民于实处，更体现为对解决医患矛盾核心问题的一种积极行动。
4.4促进了医学模式向共同参与型的转变
　　全市统一的EMPI的建立，为诸多的便民新措施的出台提供了信息共享的支持平台，这对构建新型卫生服务模式有着十分积极的推动作用。如近期随着全市统一的EMPI的普及和推进，以市民卡为载体的多形式多渠道的自助预约挂号、自助取报告、自助费用查询等便民服务纷纷出台，立即被广大患者所接受，深受社会舆论好评。
　　通过此项目，实践了将病人信息从封闭在医院内部向对病人本人逐步开放的转变，增加了患者获得知情权的便利性，有效促进了医学模式向共同参与型的转变。
4.5奠定区域卫生信息平台的基础
　　　借助区域性统一的EMPI在全市卫生系统的运用推广，实现医疗信息共享和同城互认，做到“一卡在手、全市医疗通行” [4]。为下一步的区域医疗卫生信息共享奠定信息基础，为下一步建立患者终身电子健康档案，为今后的医疗保健活动提供更为可靠、完整的信息。
5 结语
　　　以市民卡为介质的市一级的区域性EMPI的建立和实施推广，使得传统的卫生系统经历了再一次整体的信息化改造，不仅可统一改善各家医疗机构的就诊流程，提高患者就诊率，减少人力资源的浪费，减轻工作人员的劳动强度，还节省了社会资源，患者只需一张卡就可在全市任意医院就诊，并为患者提供统一便捷的就诊方式。全市使用统一的就诊卡，使患者在各家医院的就诊记录，可用唯一的身份标识查询成为可能，为满足患者对自身病情和就诊情况的多形式查询需求创造了必需条件，此项工作将对促进医患间的有效沟通，改善医患关系有着十分积极的意义。随着接入医院的逐步增加，区域性EMPI在全市卫生系统的价值应用范围将不断扩大，加强对患者信息的有序管理，为患者提供多种信息查询手段，以及进一步充实数字化医院的内涵将是有待研究的内容。

     公立医院利用信息化手段实现精确管理的探讨[南京医科大学附属南京医院

                    南京市第一医院     孙忠河① 马 俊①  

      摘 要  本文依据精确管理的基本原则与理念，提出公立医院实现管理思维创新化、管理流程精确化、管理参数具体化、管理过程透明化、管理手段人性化的基本内涵和实践意义，并阐述了利用信息化手段进行精细化管理、探索较为规范的管理体制和运行机制的实现途径。
关键词  公立医院  精确管理  信息化手段  管理创新 
Performing precise management by means of information technology in public hospital
Sun Zhong-he， Ma Jun
Abstract Based on the foundation and guidance of precise management, it accounts for the primary connotation and practical significance of innovation of management thoughts, precision of management procedure, specification of management parameters, wide-acquaintance of management process and humanization of management measures  performed in the public hospital, and introduces how to execute precision management and how to explore a regular structure and operational management mechanism by means of information technology.
Keywords public hospital, precise management, information technology，management innovation
First-author’s address 1.Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu210006;2.251 hospital of PLA, Zhang Jiakou,Hebei,075000

　　　精确管理是管理学专家栾润峰在1996年首次系统提出的一种管理模式，它将因特网技术、计算机技术、新型管理理念和中华文化四者紧密结合，以精确分析员工在组织中共有的行为缺陷为核心，采用信息化工具对这些行为缺陷进行有效规避，解决企事业单位管理普遍存在的问题和现象，有效防范各种管理风险，使组织成员均能快乐工作，并实现组织的高效[][1-3]。本文根据精确管理提出的九大问题、九大现象、四大风险及其应对手段，简要探讨公立医院建立比较规范的管理体制和运行机制的理念、意义和途径。
　　　1 管理思维创新化
　　　1.1 基本内涵
　　　创新是医院获得长久竞争优势的独特能力[][4]，其核心理念是质疑精神的拓展和变革手段的实践。对于公立医院，精确管理的创新主要包括四个层次，即运营创新、品牌创新、战略创新和管理创新。具体内容涵盖医院工作的各个方面，包括医疗管理创新、护理管理创新、医教研管理创新、人才培养管理创新、经济管理创新、信息工作创新、思想政治工作管理创新、对外公关宣传工作管理创新、院务保障工作管理创新、设备使用工作管理创新等。
　　　1.2 实践意义
　　　新医改方案要求公立医院探索建立比较规范的管理体制和运行机制，改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间。外资、合资和民营等多元化医疗服务机构的竞争，也给公立医院带来巨大的运营压力和生存危机。公立医院只有主动适应市场变化，查找分析自身存在问题，探索新的管理体制和运行机制，才能遵循公益性质和社会效益原则，实现健康良性发展。
　　　1.3 实现途径
　　　精确管理特别强调创新的渐进性，认为创新实现是对现有有限资源的改进与改善，积小变成大变，以最小的资源换来最大的效益[][5]。因而医院管理创新的重点要更加突出医疗、技术、服务和管理，在此基础上实现持续性、螺旋上升式的突破。其基本途径有四方面：一是全面调研医院发展现状，客观查找和分析医疗、技术、服务及管理上存在的主要问题和矛盾；二是解放管理思想，突破原有落后管理模式的惯性思维，积极培育创新主体；三是立足医院实际，努力营造良好的创新环境；四是学习科学管理经验，借助信息化手段，实现全方位管理创新。
　　　2 管理流程精确化
　　　2.1 基本内涵
　　　管理流程是决定医院日常管理的方法与程序，包括：战略计划、资金预算、项目管理、招聘与升迁、培训与开发、内部沟通、知识管理、定期回顾、员工绩效评估与薪酬。精确管理追求的是充分地使用人、财、物和环境信息，通过量化与模型化，确立科学的管理程序和标准，取得动态的组织构架和流程，变成可延伸、可复制、可操作的模式，将医院管理从艺术转化为技术。
　　　2.2 实践意义
　　　有数据表明，如果企业用于流程研究与开发的投入占收入额的1%，将难以为继；占收入额的2%，将勉强维持；占收入额的5%，方有发展的活力。目前，世界500强企业用于管理流程研发的投入已达销售额的10%甚至30%左右[][6] 。公立医院作为具有部分企业性运行特点的公益性有偿服务机构，必须重视流程研究。在国际上，越是大医院、品牌医院，管理流程创新与研发投入的费用越多，反之越少。反观我国公立医院，特别是大型医院，诊疗过程“三长一短”等流程性问题十分突出，看病难一度成为公立医院的一大“特征”。有效实践精确的管理流程，将成为医院改进诊疗服务的重要突破点。
　　　2.3 实现途径
　　　精确管理强调真实、严谨、规范，要求员工在工作规律、规范的基础上去做事，以期获得预设的结果。一是优化流程，即强调将服务态度、医疗作风、安全工作、病房管理、卫生制度、诊断标准、检诊制度、质量管理等业务工作与医疗活动制定成例行的标准化流程；二是利用信息技术手段固化流程，以最短的实践和最直接的方式完成工作。如我院门诊挂号后，候诊信息自动显示就诊诊室和排队状况→接诊后医生开具的检查检验申请自动传输（省去划价流程）→患者直接到承检科室检查→结果传输回接诊医生工作站，即可接受明确诊断和治疗。三是反馈、改进流程，明确每个人员、岗位、环节的现状与目标标准之间的差距及为缩短差距需解决的具体问题，遵照PDCA原理，对具体流程进行补充和修正，以保持其先进性。如采用IC就诊卡在医生工作站直接计价收费，免去缴费环节。
　　　3 管理参数具体化
　　　3.1 基本内涵
　　　管理参数是指研究医院运行过程中的诸多运行指标数据的变化及其相互关系。精确管理主要通过对目标和流程的研究及对数据的最大掌握，将组织管理的任务进行数量化分解，形成若干有效的管理模块和表征指标，对过程和结果的数据进行精确监测，发现问题及时查找原因进行调整，最终实现有效控制。目的是使医院工作人员即时获得工作信息，掌握和调整运行状态，达到最佳运行效果。
　　　3.2 实践意义
　　　管理决策的依据是信息，而数据是管理所需的诸多信息的具体指标参数，只有及时准确地掌握数据，才能实现有效的监测和调控管理。一方面是管理对象状态可知性的需要。医院资源和工作流程的分配要能够掌握其数量、成本、时间和效益[][7]，以便对当前运行状态作出正确判断，并为制定下一步计划提供参考依据。另一方面是医疗卫生信息共享的需要。国际上很多发达国家和地区已实现全国性的医疗信息资源共享。未来的患者个人健康档案信息和区域内的流行病学就诊信息及相关的资源、财务和人力等信息将不再属于医院内部所有，而应成为整个国家医疗服务体系的公有资源，这就要求必须有及时准确的参数信息[][8]。
　　　3.3 实现途径
　　　精确管理认为参数具体化是通过信息化管理实现资源共享、品牌共享、文化共享及成本控制的终极目标，切忌支离破碎、自由定义和含糊不清。在公立医院运行中，以EMR（Electronic Medical Record，电子病历）为核心构建的全面的HIS(Hospital Information System，医院信息系统)是实现精确管理参数具体化的最直接最有效的手段。医院信息系统还应包括医院人力资源管理系统、财务管理系统、后勤保障信息系统、办公自动化系统等；电子病历应当包括门诊就诊信息系统、住院治疗信息系统、医学影像存档与传输系统、检验信息系统、手术预约与麻醉信息系统、医疗费用结算系统及其与医保农合经费接口等。
　　　4 管理过程透明化
　　　4.1 基本内涵
　　　精确管理的过程透明更多地侧重于执行任务目标时的统一性、连贯性和公开性。公立医院在总结、分析和归纳整体工作时，要给出明晰且具有公信力的管理结论，为下一步工作目标的制定以及当前绩效分配提供依据。这个结论能随时随地被医院里所有有权限的、应该了解的成员所掌握，且能够根据实际情况随时做出调整并实时通知所有员工。
　　　4.2 实践意义
　　　医院若想实现顺畅的管理，必须要有公开、透明和大量的工作信息交流，使员工对目标达成共识，做到愿景理想一致、竞争意识一致、危机意识一致、成就意识一致、薪酬回报公平性认识一致。只有透明的、扁平的、网格化的新型管理模式，才能在工作中更好地发挥集体智慧，解决好权利分配问题。
　　　4.3 实现途径
　　　精确管理要求建立信息沟通、组织建设、成本控制紧密衔接，权责、监管明晰，富有生机、流转顺畅的现代医院管理体制[][9-10]。公立医院可以利用信息化手段，通过大质量管理、全成本核算和绩效考核的方式实现这一目标[][11] 。大质量管理是以患者为中心、业务流程设计、服务部门整合、管理结构调整及人员交叉培训等为原则，对运营目标重新定位，明确各部门、各岗位人员职责，监控其工作质量，变终末质量控制为过程质量控制。全成本核算是将医院的全部消耗（包括常规性消耗型医疗资源、人力资源、房屋设备折旧、水电消耗）按比例划分到院科两个层级，使相关部门能主动控制成本。绩效考核包括工作效率、病人满意度、医疗质量等，对科室和个人两级进行考评，依据考评结果决定绩效奖励分配比例。应特别注重从患者角度对医疗质量及服务进行评估，防止短期利益驱动打败长远发展目标、常规制度限制管理创新、内部竞争削弱团队协作的现象。
　　　5 管理手段人性化
　　　5.1 基本内涵
　　　精确管理强调三重理念：一是更加重视快乐工作。对医院进行有效管理的目的是提高运行效率，同时也使所有医务人员心情愉快地工作。二是更加重视知识共享。医院积累的知识可以安全控制、共享与传递，能够变成可复制、可重复、方便易用的知识储备。三是更加重视结果共享，能提供满意的工作环境和待遇。
　　　5.2 实践意义
　　　医院的以人为本，主要是对外使患者及家属满意，对内使医生、护士、管理人员等内部工作人员满意[][12]。内部人员有归属感和工作自豪感，才会将满意感和人性化关怀转化到认真工作和提供高质量的服务上来，实现患者及家属满意。
　　　5.3 实现途径
　　　精确管理提出的企业应该意识到的九种现象，大都可以通过以下几种做法来解决或缓解（其中不少能够借助信息化手段）：一是员工得到更多教育和关怀。对年轻人抓好传帮带，对中年骨干做好定向培养，使其政治上得到进步、业务上得到深造、工作上取得成就、收入上得到提高、人际关系上得到满足。我院正利用数字图书馆、在职在线培训与考试系统承担继续教育、职业教育等人才培养工作，增强工作人员的进步感。二是患者得到更多实惠。医院要不断简化审批手续，增加服务网点，提高服务效率，实现就诊简单化、选择多样化。如利用信息平台实现电子预约挂号、周期电话系统随访等，为患者提供更好的院前和院后服务。

                  信息化医疗质量控制模式的应用探讨
                                  陆敏，傅雅丽
                     南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院
　　　

摘 要 “信息化医疗质量控制模式”具有实时环节质控，全程互动质控等功能，完善了以终末医疗质量控制为重点的传统模式，是一种全新的医疗质控理念和医疗质控方式。我院基于电子信息化系统开发并应用了日医疗质量控制平台、月医疗质量评价平台，涵盖8类质控指标，89个质控点。实现了实时运行病历时间节点质控、实时运行病历规范性质控、实时预警值质控、质控互动反馈等功能。从而实现了由“终末质控”转变为“全程质控”，由“事后质控”转变为“实时质控”，由“单向质控”转变为“互动质控”，促进了医疗质量管理的持续改进。
　　　关键词  医疗质量控制；信息化
Application Discussion of the Informatization Medical Quality Control Model
Lu Min，Fu YaLi
（Medical Department ,Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Chinese Traditional medicine and Western Medicine，Nanjing 210028，China）
     Abstract  The "Informatization Medical Quality Control Model" is a brand new medical quality control concept and medical quality control mode that with real-time link quality control and the whole interaction quality control function, as well as improving the traditional pattern which focuses on terminal medical quality control. Based on the electronic information system, our hospital has developed and used the  daily medical quality control platform and the monthly month medical quality evaluation platform, which is covering 8 classes of quality control index and 89 quality control point ,thus realizing the quality control of the real-time operation medical records time node , the real-time operation medical records normative and the real-time warning value, as well as functions such as the feedback of quality control interactive. Finally, we has realized the transformation from "the terminal quality control" to "the whole quality control", from " the afterwards quality control" to " the real-time quality control" and from "the one-way quality control" to " the interactive quality control", and promoted the continuous improvement of medical quality management.
　　　 Key words  Medical Quality Control Model；Informatization

　　　传统的医疗质量控制模式往往以终末医疗质量为重点，而随着医
院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等信息化建设的日趋成熟，使实时环节质控，全程互动质控成为可能，“信息化医疗质量控制模式”也必然逐步替代传统的医疗质量控制模式。这基于电子信息化体系提出的一种全新的医疗质控理念和医疗质控模式，将快速推动医疗管理水平、医疗服务水平的提高，也是构建数字化医院的标志之一。
　　　1 传统医疗质量控制模式的局限性
　　　全面质量管理（Total Quality Management，TQM）在国内医院
　　　已广泛应用，包括基础医疗质量管理、环节医疗质量管理及终末医疗质量管理。但由于各地医院发展的不平衡，管理、技术等现实条件的限制，大多数医院还是以终末医疗质量管理为手段，多为“事后诸葛亮”。“传统医疗质量控制模式”通常是梳理出一定数量的质控点分配各质控人员，由质控人员定期去各科室各病区检查，再上报结果，通过手工查阅、汇总统计等方式来评价医疗质量，存在质控流程环节多、周期长、效率低、个人评判标准不一等诸多弊端，常常发生质控工作的敷衍和延误，直接制约了管理策略的制定和推行。
　　　而临床实践中医疗差错发生的原因多种多样，似乎总是难以避免，传统的医疗质量控制模式在覆盖性和及时性上已远不能适应目前医院管理的需求。美国国立卫生研究院曾报导：医疗差错致死已居位10大死因的第5位，已成为目前普遍关注的问题。其实医疗工作中的差错大部分都能通过信息化质控来早发现早改正，避免医疗纠纷的发生。
　　　2 信息化医疗质量控制模式的特点
　　　信息化医疗质量控制即“全程实时互动质量控制”，具有“智能
　　　化、实时性、全面性、互动性”的特点。将医疗质量控制的重点从“终末质控”转变为“环节质控”，使医疗质量的目标管理程序化、可操作化，而不是被动地分析评价终末质量。这种及时性的质控信息准确、真实、全面，直观，促进医院医疗工作效率和医疗服务质量的提高，使整个医疗活动处于受控状态，较好地实现医疗质量过程控制。还依据管理者的需求，运用医疗质量统计功能实时考评医疗质量，并通过互动反馈，及时优化医疗质量考核的方法与指标。
　　　3 信息化医疗质量控制模式的应用
　　　现阶段我国基于信息技术的医疗质量控制体系尚未完整建立。在医院信息化发展较快地区，电子病历等系统已经被广泛应用，为信息化医疗质量的控制奠定了良好基础，但对于如何进行质量控制，缺乏进一步具体研究与实施；而在经济欠发达的区域，开展信息化医疗质量控制的基础设施尚待完善[1]。
　　　3.1 信息化医疗质量控制体系的开发
　　　我院于2007年启用HIS和LIS系统，2008年住院医生工作站上线，
　　　2009年PACS系统上线，并于2011年开始进行“信息化医疗质量控制体系”的研发，建立了日医疗质量控制平台、月医疗质量评价平台，涵盖8类质控指标，89个质控点。
　　　依据卫生部2011年版《医院工作制度与人员岗位职责》、国家三级甲等医院的标准，并结合卫生部《电子病历基本规范(试行)》的功能要求，医务处联合信息中心、厂家共同实现系统的开发和运作。质控指标包括：住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标、中医药特色指标等。确定质控指标体系，再充分利用网络技术、计算机技术数字化技术、通讯技术辅助监控评价条件，并赋予此系统实时质量控制、质量指标评价、统计分析、双向交流等功能，从而实现了由“终末质控”转变为“全程质控”，由“事后质控”转变为“实时质控”[2]，由“单向质控”转变为“互动质控”。
　　　3.2 日医疗质量控制平台
　　　3.2.1 实时运行病历时间节点质控：包括病程记录至少72小时写一次、入院记录应在病人入院24小时内完成、首次病程记录应在病人入院8小时内完成、抢救记录应在抢救后6小时内完成、转入记录应在病人转入后24小时内完成、手术记录应在手术后8小时内完成、术后首次病程应在术后2小时内完成、阶段小结应每30天写一次、出院记录应在出院后24小时内完成、死亡记录应在死亡后24小时内完成、72小时内应有副主任医师以上查房记录等。
　　　3.2.2 实时运行病历规范性质控：包括病历书写采用24小时制、主诉长度不得超过20字、新入院连续3日有病程记录、术后连续3日有病程记录、转科连续3日有病程记录、不规范用语、病历一致性检查：姓名是否符合、性别是否符合、住院号是否符合、住院日期是否符合、出院情况是否符合、转科记录是否符合、手术日期是否符合、诊断和编码不一致、首页填写项目缺失等。
　　　3.2.3 实时门诊质控：包括门诊就诊人次、急诊就诊人次、处方数量、门诊中药(饮片、中成药、医院制剂)处方数等。
　　　3.2.4 实时病区质控：包括入院人数、在院人数、出院人数、危重病人、死亡病人、开放床位数、床位使用率、手术人次、手术级别、二次手术等。
　　　3.2.5 实时预警值质控：包括危急值监测，住院病人医疗费用
　　　每日监测等。
　　　3.3  月医疗质量控制平台
　　　3.3.1 工作强度质控：包括入院人数、出院人数、手术人次等。
　　　3.3.2 工作效率质控：包括出院者平均住院日、术前平均住院天数、病床周转次数、病床使用率等。
　　　3.3.3 诊断质量质控：包括入院与出院诊断符合率、入院三日确诊率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率等。
　　　3.3.4 治疗质量质控：包括治愈好转率、抢救成功率、中西医结合治疗率、无菌手术切口甲级愈合率等。
　　　3.3.5 管理质量指标：包括中药饮片使用率、门诊中药饮片使用率、病房中药饮片使用率、死亡证明5日归档率、病案3日归档率等。
　　　4 实现全程实时的医疗质控
　　　“信息化医疗质量控制系统”不仅对已成熟的时限控制、格式缺陷等方面进行了动态质控 [3]，还对运行病案内容的逻辑性、全面性以及合理性也进行了质量监测。利用先进的计算机及网络技术，使得各种医疗数据的采集、整理、分析和传输十分快捷和顺畅，从而保证了医疗质量评价及监测的时效性、准确性。如对运行病例的录入过程、表达准确性、内容完整性和完成及时性进行监控，包括入院记录在24小时内完成，病程记录在8小时内完成等时间节点控制指标，病历书写未采用24小时制，主诉长度超过20字等运行病历完整性质控指标监测等。发现问题可随时通过质控网络与临床医生沟通，及时改正。医务人员在现场就能够实时根据评价结果来改良自身行为和决策，解决了传统模式下评价结果滞后于医务人员行为的现象，具有客观性、及时性、灵活性、可视性等特点，还可针对危重病人的数据进行目标监控，提高了医疗质量、保证了医疗安全。
　　　5 符合不同质控层面的个性化需求
　　　院质控专家组、质控科、医务处、科主任、科室质控员、医师个体等“三级质控”的各个层面均能实时进行监控，实时获取感兴趣或重点关注的医疗质量情况，并可进行互动、反馈、追踪。由于具有强大实时的数据保证和灵活智能的数据评价，基于信息化的信息化医疗质量控制体系可以满足从个人到医院甚至区域各级别的质量效益考核需求，为医院各级质控提供数据，实现了个性化、智能化、实时性、实用性的功能要求。
　　　6 实现专科的模块化质控
　　　电子病历系统具有简便的病历书写和编辑功能，使得医生书写病历只需要进行简单的选择、复制、删除等操作，虽最大限度地减少了手工书写的强度，但同时也带来新的问题，容易造成由于缺少细致检查而导致病历记录的随意性和差错。如患者性别选择错误、伤口部位左右混淆等。大量的疾病及症状描述模板也使得部分医生逐渐产生思维惰性，病历往往雷同，忽视了疾病个体间的差异，消弱了独立思维的能力，从而影响专科的科研发展。“信息化医疗质量控制体系”却可充分利用其专科模块功能，进行“专科模块化质控”，提高专科医疗质量评价数据的可信性和有效性；还可根据专科评价需求，设置不同的专科模块，针对性地进行数据收集、整理、分析，涉及疗效学、经济学、生存质量等多个维度。
　　　7 推动临床路径的电子化质控进程
　　　临床路径的实施是等级医院的标准之一，也是重点专科水平的体现，随着电子化临床路径的逐步开展，信息化医疗质量控制完全可以嵌入临床路径的模块中，成为临床医疗质量评价监测体系的一部分。调控临床路径流程中的不合理环节，加强临床路径的质控内涵。这样，可靠的临床路径数据的价值会随着规模的增加而不断增加，逐步形成路径评价数据库，这不但为电子化临床路径、循证医学的发展提供有力保障，而且为临床医务人员的现场决策提供了专业技术支持。
　　　8 展望
　　　随着信息技术的日趋成熟和医院信息化建设的深入，“信息化医疗质量控制系统”的广泛实施也是形势所需。将医疗质控的环节前移，“预防为主”，充分体现了全过程、持续改进的现代医院管理思路。使医院质控管理走上了自动化、规范化、互动化、全程实时质量控制轨道，对医院管理和发展意义重大[4]。但目前仍存在大量的医疗质量指标数据无法通过信息系统来客观有效的采集，及如何建立合理完善的多维度指标监控体系等问题，尚需进一步研究与实践。