产科优质护理病房护理标识专科化管理的应用及效果研究
                      南京市妇幼保健院   衡永乐  朱珠
【摘要】 目的 探讨产科优质护理病房护理标识专科化管理的应用及效果。方法通过规范产科病房各类基本标识的含义及作用，结合专科特点设计制作各类独立标识、组合标识、药物标识、仪器使用标识、人性化标识等用于临床护理工作。结果实施前患者满意度为91.5%，实施后患者满意度提高到98%；无1例因身份、管道识别发生的差错；无1例发生跌倒；实施前后分别对100名静脉滴注安宝患者的液体滴速准确性进行比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论产科护理标识的专科化管理能够有效警示护理工作重点，是人性化管理的有形展示、体现了护士的专业价值、加强护理质量的全程控制，进一步保证护理安全。
【关键词】护理标识；专科化管理；产科
　　根据2010年卫生部《加强临床护理工作通知》中的要求“护士应当全面履行岗位职责，工作严谨、规范，保证护理质量和患者安全，为人民群众提供优质护理服务” [1]。使用便捷规范、有效警示管理、彰显护理文化特色的护理标识系统，不仅是确保患者安全的重要管理手段，也是提高护理服务质量的必然趋势[2]。由于产科母婴同室护理工作量大，孕产妇床位周转快，特殊药物使用等特点，成为安全事件高发科室。为切实加强临床管理，规范护理行为，确保母婴安全，体现“以人为本”的工作理念。自2010年3月我院产科创建优质护理示范病房起，产科在护理部的统一安排下，根据专科特点对各类护理标识进行了归类、设计和创新，制作出专科各类护理标识，应用于临床并不断改善，取得了满意效果，现报告如下。

1 产科护理标识专科化管理办法
　　以医院整体标识相协调为基础，对每种标识进行了科学的设计、统一规范、制订标准。包括颜色、形状、大小、字样及挂放位置。以统一、规范、醒目和美观的标识设计为原则，充分体现专科特色及科学性、艺术性。
1.1 基本标识
1.1.1 患者标识
　　住院孕产妇及婴儿通过床头卡、一览表、腕带等形式有效进行身份识别。根据孕产妇特点采用无毒无味、防水纸质制成长25cm宽2cm的腕带，一端填写患者基本资料，另一端是不干胶贴，长度可调节，佩戴舒适；根据婴儿特点统一使用安全扣式软塑料脚腕带，男婴采用蓝色脚腕带，女婴采用粉红色脚腕带；统一在婴儿衣服左侧挂有心形胸牌。提供了便捷的信息传递与快速准确的查对工具。
1.1.2 护理人员标识
　　护理人员上岗时统一着装，工作胸牌上印有近期彩色照片、姓名及工号，并采用特殊工艺印制在工作服上，避免挂式胸牌操作中误刮伤婴儿的现象；病区每个病房门旁设有采用磁贴设计的责任护士姓名牌；床头则采用插卡片式姓名牌，既便于更换，更方便患者尽快知晓并熟悉责任护士，从而产生亲切感、信任感[ 3 ]。
1.1.3 区域标识
　　对护士站、治疗室、检查室、处置室等部位分区域体现专科化的标识管理。依据产科工作特点，根据药品、物品的使用频率及放置要求，充分研究、合理布局，各室的抽屉、柜门都分门别类的采用防水胶贴标识，统一白底蓝字,定点存放。如：治疗室内服药和外用药采用不同颜色标识分区储放；精神、麻醉类药品分别为绿底、蓝底白字标识并放置于专门的抽屉里，加锁专人管理；特殊用药如“10%氯化钾”等采用红底黑字醒目标识，专区单独存放；处置室生活垃圾、医疗垃圾、器械、布类等分类存放标识；制作了科室、卫生间、安全通道等相关环境危险警示标识等。为护士工作提供便利，体现了医院的细节管理及感染控制。
1.2专科标识
1.2.1标识卡片
　　根据专科常见的或潜在的护理安全警示事件类别，如：跌倒、药物过敏、特殊饮食等。由此确定各类标识名称，分别为：“防跌倒”、“防压疮”、“××药物过敏”、“××饮食”、“母婴分室”等内容。制成长6.5cm宽2.5cm不同底色的标识卡片，根据患者情况分别置入插卡式床头牌。
1.2.2床头组合插卡式床头牌
　　采用金属框架制作带底座的长24.5cm宽15cm厚0.5cm组合床头牌，可同时满足一名患者4项以上的安全警示事件提示的需要。接诊护士在收集患者资料、了解病情、全面评估之后打印床头卡，随即完成分级护理、饮食类别标识的选择。围绕病情发展、伴随症状、手术前后、治疗用药等，结合关键护理环节，按照需求随时插入或取出独立标识卡片。组合插卡式床头牌信息能使护士全面掌握患者基本情况，给予适当的健康宣教。
1.2.3专科特殊用药标识
　　产科常见高警讯药物如：缩宫素、安宝、硫酸镁等，分别制作成蓝色、红色、黄色的长7.5cm宽4.5cm纸质标贴，要求使用这类专科特殊药物时，统一在输液袋的顶部粘贴相应药物标识，便于护士及患者识别，加强巡视，保证药物使用的全程安全。
1.2.4仪器设备标识
　　制订了多普勒胎心仪、心电监护仪等仪器使用的关键流程指引及保养要求，统一压膜固定于仪器设备上，警示护士严格执行操作要求和自觉维护仪器设备；根据仪器大小及存放要求，统一设计并制作了蓝色不干胶地面指引标识，做到仪器定点存放。
1.2.5管道标识
　　各类管道分别使用不同颜色及相应管道名称的一次性防水粘贴标签，记录置管时间，要求固定位置粘贴，使护士能快速准确的识别，确保各类管道维护的安全性及有效性。
1.2.6 沟通、提示类标识
　　如输液牌上“为了您的安全，请不要自己调节滴速”；婴儿床头挂有“宝宝喂完奶后请右侧卧位”；婴儿需外出时“母婴联系卡”；“为了产妇及婴儿安全，入室请消毒手”等，加强了护患沟通。
1.2.7人性化标识
　　对特殊孕产妇的病情诊断，如：“死胎”[4]，报护理部备案后将床头卡诊断使用“天使”图案的印章标识，既保护了患者的隐私，无形中体现了医院对患者的人文关怀。

2结果
　　通过自行制定的满意度调查问卷，在实施前后分别对200名患者针对护理标识满意度进行调查（调查表分5个条目，每个条目由2-3个问题组成，共13个问题，满分100分，90分及以上为满意，90分以下为不满意），调查结果显示：产科病区对护理标识实施专科化管理2年以来，有效提高了患者对护理标识的满意度，实施前（2010年1月-2010年12月）患者满意度为91.5%，实施后（2011年1月-2011年12月）患者满意度提高到98%（χ2=8.494，P=0.004）；无1例因身份、管道识别发生的差错；无1例患者发生跌倒。实施前后分别对100名静脉滴注安宝患者输液速度准确性进行比较，差异具有统计学意义（P<0.05），具体结果见表1。

表1 护理标识管理前后安宝滴速准确性比较（n）

3 讨论
3.1 产科护理标识的专科化管理能够有效警示护理工作重点
　　在临床护理工作中，设置护理标识有助于提高护士的工作警惕性，它将可能发生的风险事件转移到事前预防的一种超前管理方法上，对护患双方都起到警示的作用[5]。专科护理标识更有针对性的涵盖了专科常见的及特殊安全事件提醒，除了警示护士在病房完成各项护理操作时自觉履行各种标识所提示的观察内容及措施落实以外，还能启示患者提高自我保护意识，学会主动关心特殊药物的滴速及副作用的观察、管道护理、如何预防跌倒、如何做好母婴护理及确保母婴安全等。实施护理标识后，输液滴速的准确性比实施护理标识前明显提高，无1例患者发生跌倒、无1例因身份、管道识别发生的差错。同时加强了护患沟通，避免了护理差错及意外事故的发生，营造了严谨的职业安全氛围。
3.2 产科护理标识的专科化管理是人性化管理的有形展示
　　产科工作量大、孕产妇床位周转快、特殊药物的使用等特点，护士稍有疏忽就会遗漏和发生安全隐患。在患者床头使用组合插卡式床头牌，使护士对各种安全事件提示标识如分级护理、药物过敏、特殊饮食等关键护理环节一目了然，减少了护士担忧交班漏项、观察漏项产生的心理压力，有利于护士身心健康，提高了工作满意度[6]，使用护理标识后患者满意度提高到98%。此外，特殊病情诊断的护理标识经过专科化的设计与管理，既保护了患者的隐私，更是医院护理文化和人文关怀的有形展示。
3.3 产科护理标识的专科化管理能够体现护理专业价值
　　如产后产妇采用“防跌倒”标识，有效强化了护理人员的防范意识，认真评估患者发生跌倒事件的风险，严格履行告知制度，落实健康教育，如：不要独自下床活动、下床前需进食、下床活动需有人扶助、随时拉上床栏等。“母婴分室”的产妇需加强心理护理，指导挤奶，减少并发症等。增强了护理工作的透明度，并不断集思广益，发现问题，完善标识，对持续提高专科护理质量起到良性循环作用。
3.4 产科护理标识的专科化管理可加强护理质量的全程控制
　　通过对护理标识的专科化管理，形成了制度化、规范化和全程化等一系列措施，明显减少了以往因病区内标识不明确造成的工作效率低下、工作忙乱、各类物品和仪器无序混乱等现象，促进了产科护士应用护理标识规范护理行为的惯性思维模式。并通过护理部、科护士长、护士长三级质控管理模式，有利于对护理质量的全过程进行系统有效的监督控制，使护理质量得以持续改进。
　　综上所述，产科护理标识专科化管理的实施，可以有效预防护理差错和事故的发生，为母婴安全提供了有力的保障，也为护士提供了安全的职业环境，真正体现了让患者满意、护士满意、医院满意、社会满意的目标。今后的工作中，更应该充分挖掘其在母婴安全、健康教育、人文关怀、护理文化等方面的潜力，全面提升专科护理质量和内涵。

    县级综合医院护士职业价值观及其影响因素调查分析
                        孙淑华  张爱杏  居福美  宋 慧 
摘要：目的  了解护理人员职业价值观取向，分析影响其职业价值观的相关因素，为护理管理及人力资源管理提供参考依据。方法  采用护士职业价值观量表及护士职业价值观影响因素问卷对我院（二级甲等医院）316名在职护理人员进行调查。结果   护理人员职业价值观平均得分为3.47±0.51。各维度得分“信任”均数最高，为3.72±0.61，其次“责任、自由、安全”，为3.49±0.57，第三是“照顾提供”，为3.25±0.56，“行动主义”均数最低，为3 .25±10.57；单因素分析中护理人员的来源、最后学历、父母受教育程度、家庭主要成员对工作的支持情况存在差异（P＜0.05）；多因素分析中有影响的分别是有无职业规划、父母教育方式、其他家庭成员观点、有层次使用护士、工作中学到的知识、护士的社会地位五项。结论  护理人员的总体职业价值观是正向的、积极的，但还受到个体、家庭、医院及社会多方面因素影响，有待于护理管理者在实践中加以教育、引导和研究。
关键词  护理人员  职业价值观  影响因素
　　　
　　　职业价值观是从业人员对职业的认识和态度，以及对职业目标的追求和向往。作为一名护理人员对护理工作的热情，取决于她对护士职业价值的认识和态度。因此，作为医院护理管理工作者，有必要对护理人员的职业价值观问题进行研究[1]。本文通过对我院（二级甲等医院）316名在职护理工作者职业价值观及其影响因素进行调查，了解护理人员的职业价值观现状，分析影响护理人员职业价值观的因素，为医院护理管理及护理人力资源管理提供参考依据。
调查对象和方法
 调查对象  我院（二级甲等医院）护理人员共316人，均为女性。

方法 
1.2.1  调查工具  ①采用Dr.Darlene Weis等编制的护士职业价值观量表（Nursing Professional Values Scale-R），该量表经陈天艳翻译、回译、并进行本土化研究后，进行了检测，结果显示可以用于测量国内护士职业价值观[2]。该表包括四个维度，即照顾提供，行动主义，责任、自由、安全，信任，共26个条目，每个条目均采用Likert 5级评分，得分越高，职业价值观越积极。②采用郭晓娟等研究编制的护士职业价值观影响因素问卷，该问卷设置了个人因素、家庭因素、医院因素及社会因素共28条，问卷通过对344名护士的调查，经信度和效度检测，具有较好的信度和效度[3]。笔者在该问卷基础上，根据被调查对象的具体情况做了适当的修改，并在家庭影响因素中增加了“家庭其他成员的观点”1项。
1.2.2  调查方法  问卷采用不记名方式，说明填表要求。共发放调查表334份，收回有效问卷316份，有效回收率94.61%。
1.2.3  统计方法  采用SPSS 11.5软件统计包，对资料进行统计描述、单因素方差分析和多因素logistic回归分析。
结果
2.1  护理人员基本情况：本次调查共获得316例女性样本，其年龄、来源、婚姻状况、第一学历、最后学历、职称情况详见表1。
表1    护理人员基本情况构成表(n=316)

 2.2  护理人员职业价值观测评结果
2.2.1  护理人员职业价值观各条目得分情况  分别计算出每一条目得分均数，列出得分较高的五项和得分较低的五项，详见表2。

表2   护理人员职业价值观前五项及后五项条目（n=316）

2.2.2  护理人员价值观测评各维度得分情况  护理人员职业价值观平均得分为3.47±0.51。计算每一维度的均数，结果显示“信任”的均数最高，为3.72±0.61，其次为“责任、自由、安全”，为3.49±0.57，第三是“照顾提供”，为3.25±0.56，“行动主义”均数最低，为3 .25±10.57。
2.3  护理人员职业价值观各维度单因素分析
　　　将护理人员职业价值观各维度按年龄、来源、婚姻状况、第一学历、最后学历、职称、父母受教育程度、父母从业情况、经济状况、家庭主要成员对工作的支持情况、是否独生子女、劳动关系进行分组比较。除来源、最后学历、父母受教育程度、家庭主要成员对工作的支持情况四项存在差异，其余各项均无统计学差异（P>0.05）。
2.3.1  护理人员职业价值观维度1“照顾提供”单因素分析  结果显示，影响护理人员职业价值观维度1“照顾提供”的因素分别是来源（F=3.603，P=0.028）、父母受教育程度（F=3.213，P=0.013）。
2.3.2  护理人员职业价值观维度3“责任、自由、安全”单因素分析  结果显示，影响护理人员职业价值观维度3“责任、自由、安全”的因素分别是来源（F=3.981，P=0.020）、父母受教育程度（F=2.737，P=0.029）。
2.3.3  护理人员职业价值观维度4“信任”单因素分析  结果显示，影响护理人员职业价值观维度4“信任”的因素分别是最后学历（F=3.923，P=0.021）、家庭主要成员对您目前工作的支持情况（F=3.923，P=0.021）。
2.4  护理人员职业价值观多因素分析
　　　以护理人员职业价值观为因变量，护理人员职业价值观影响因素问卷条目为自变量进行logistic回归分析，筛选出对护理人员职业价值观有影响的因素。结果显示，护理人员职业价值观影响因素分别是有无职业规划、父母教育方式、其他家庭成员观点、有层次使用护士、工作中学到的知识、护士的社会地位五项。详见表3。
表3  护理人员职业价值观多因素分析

讨论
 护理人员职业价值观状况分析
　　　从调查结果显示，我院护理人员的总体职业价值观中立偏积极，说明我院护理人员对于职业价值具有比较积极的认识和态度。本次调查中各维度得分最高为“信任”，护理人员对维护病人的权益，保持护患之间的信任表示较高的认同度；得分最低的是“行动主义”，说明护理人员对参与一些护理活动持比较低的认同度，提示我们在完成临床护理工作的同时，要有意识的安排护理人员参与教学、科研及护理学会的一些活动。得分较高的五个条目说明我院护理人员认为病人对医护人员的信任是做好护理工作的关键，同时她们也认为护理人员具备良好的能力和素质非常重要。得分后五项的条目显示，我院护理人员对同事之间的相互测评活动，以及承担一些其它活动的工作认同度较低，因此，有必要开展相关培训，促进护理人员之间沟通交流，参与公共卫生类的一些活动。
3.2  影响护理人员职业价值观各维度单因素分析
　　　对单因素的比较分析中，护理人员的来源、最后学历、父母受教育程度、家庭主要成员对工作的支持情况四项存在差异（P＜0.05）。结果显示，护理人员的来源、父母受教育程度均是“照顾提供”、“责任自由安全”的影响因素，说明尽管社会文明程度有很大提高，但是城市与农村、父母文化程度高低仍然对护理人员职业价值观有影响。结果还显示护理人员的最后学历、家庭成员对护理人员工作的支持程度对“信任”维度有影响，说明护理人员受教育水平越高、家庭成员对护理工作积极的支持态度有助于护理人员树立积极的职业价值观。
3.3  影响护理人员职业价值观多因素分析
　　　从表3看，个体因素有无职业规划是影响护理人员职业价值观的重要因素，所以指导护理人员为自己的职业生涯设计职业规划，这对护理人员树立正确的、稳定的职业价值观具有积极的作用，应该引起护理管理者重视。另外，家庭因素中父母的教育方式和家庭成员的观点也是影响护理人员职业价值观的因素，作为护理人员有多重角色，应该处理好这些角色变化，取得家庭成员的支持。在医院因素当中分层次使用护士、工作中学到知识也影响护理人员的职业价值取向，按照护理人员的学历、职称以及能力情况进行分层次使用，能发挥护理人员的积极性，有利于实现护理人员的自身价值；工作中护理人员知识的获得、能力的提高也很重要。提示护理管理者们重视护理人员分层次使用和教育培训。社会因素中护士的社会地位也对护士职业价值观有着影响，护理人员希望得到社会的尊重，因此加强与社会的沟通、互动、宣传，让社会了解、认可护理工作十分必要。
　　　基于本次调查结果，笔者认为加强护理人员的教育、引导，促进护理人员形成积极的职业价值观是做好护理工作的基础，护理职业价值观的培育要通过教育、引导以及群体文化氛围的熏陶，有研究发现女性比男性更倾向于他人导向和集体主义价值观。因此，作为护理管理者，除了物质上的激励措施，还应该通过护理文化建设、精神层次的引导，使护理人员树立正确的职业价值观和护理职业行为[4]。开展护理人员职业生涯规划，帮助护理人员树立明确的职业方向，以及分层次使用护士，为她们提供实现自身价值的途径，有利于稳定职业价值观。县级医院护理人员学历层次不高，加强护理人员学历再教育、在职培训，提高护理人员的知识和能力，也是满足护理人员的职业需求，有利于帮助护理人员实现职业价值目标。另外，本次调查的对象仅限于本院护理人员，因此有一定的局限性，对于县级医院护理人员职业价值观及其影响因素的研究，有待于进一步的探讨。

         母婴护理专科护士培训的实践与体会
            南京医科大学附属南京妇幼保健院  张爱霞  朱珠  周晖  210004
摘要：专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指具有某一专科领域的工作经历，并经过系统化的该领域理论和实践的职业培训，具有相应资格证书，能熟练运用专科护理知识和技术，并为服务对象提供专业化服务的专家型护士[1]。产科病房工作量大、合并征及并发症多，要求护理人员必须具备扎实的理论基础和娴熟的操作技能，能够根据不同的环境、病情进行针对性处理。随着医学领域科技发展和疾病谱的改变, 护理工作在维护和促进人群健康中的重要性越来越显著, 因而对护士的专业素质提出了更高的要求[2-6]。江苏省按照《中国护理事业发展规划纲要( 2005-2010) 》中的要求, 结合本省特点，于2007年建立了母婴护理专科护士培训基地（试点），我院通过评审成为江苏两个母婴基地之一，于2008年开始招收学员，至今已毕业3期学员，在培训中我们始终坚持以岗位需求为导向, 理论学习与临床技能实践相结合的原则,使学员能够具备专科护士的六大核心能力，即直接临床实践能力、指导和教育的能力、提供咨询的能力、进一步进行专科护理科研的能力、领导和革新的能力及合作的能力，有效推动了母婴护理队伍向专业化、学术化、资质化发展，现将培训方法及效果报告如下。
1.培训对象
2008-2010年，对来自省内外各级医院的46名产科护士进行了培训，具体情况见下表1。2011年共招收13名专科护士学员，目前培训正在进行中。

2.1.1 理论培训内容  在江苏省卫生厅母婴护理专科护士培训大纲的基础上确定理论培训内容，总学时160--190，其中40学时为省护理学会统一组织的公共课，内容包括护理管理、科研及写作、护理理论、院感知识等，其余120-150学时内容重点为生理产科、病理产科、新生儿科相关疾病的诊疗及护理保健知识、健康教育方法、医疗护理最新进展、应用循证医学知识解决临床护理问题等，以便为解决临床实际问题做铺垫。培训教材：第四版《妇产科护理学》及自制教材。
2.1.2实践培训内容  实践课共480学时，轮转科室包括产科病房、产房、NICU、ICU、产后康复、助产士门诊、母乳喂养咨询门诊、产科门诊（包括营养咨询门诊、胎儿大学等）、新生儿疾病筛查及预防接种等及各特色服务项目，实践教学内容为理论教学知识的消化、应用和扩展。教学重点主要为常见疾病的监护及抢救配合技术、采集病史、健康教育的能力培养等，目的在于提高专科护士学员的核心应对能力[2]。
2.2培训方式
2.2.1采用理论与实践相交叉的培训方式，每月第一周进行理论培训，其余三周临床实践，将理论知识进行消化、应用及扩展。理论培训教师基本为国内外产科医疗、护理及管理专家，同时有一定比例的境外、国外专家授课，理论课程及师资比例见下表2。经过3年的建设，目前我院产科已获得资质的专科护士共有12名，在学员进入临床实践阶段，带教老师均为专科护士，带教老师与学员比例为1:1—1:2，实践带教主要采用讲授法、演示法、动手操作法、讨论法、实习法等教学方法。
表2：2010年专科护士培训班理论课情况一览表

2.2.2 针对学员培训前写作能力普遍较低的现状，在确定录取名单后，即要求学员就某一特定题目进行文献阅读，并撰写一篇综述，培训班开班后每位学员就自己的综述进行汇报，一方面使老师了解了各位学员的写作能力，另一方面学员也从同学的汇报中认识到了自己的差距，从而激发了她们努力学习的志向。在四个月的培训期内，每月有重点地布置作业，如读书报告、个案护理、业务学习、护理查房、新爸爸课堂讲课等，从而锻炼了她们的演讲能力、PPT制作能力、文献查阅及写作能力。
2.3考核方法
2.3.1理论考核方法护理部在整个培训的理论部分全部结束后进行一次考试，考试内容涵盖培训内容、《妇产科护理学》中产、儿科内容、业内新进展、护理相关知识等，学员平均分为86.5。临床实践的每个科室出科时均就各科室重点项目进行理论考试，均分89.8。
2.3.2 技能考核方法  护理部在培训结束时抽2项操作考核，具体内容包括新生儿窒息复苏、新生儿沐浴+抚触、会阴冲洗、心肺复苏、新生儿气道护理、听胎儿、输液泵及注射泵的使用，技能考核标准统一使用2007 年卫生部管理年时，全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动中使用的《护理技术操作项目考核评分细则》。技能考核由医院临床护核小组负责，考核均分为96.8。实践轮转科室出科时考核2项操作，内容为本科室专科操作项目，均分94.2。
2.3.3 临床综合能力考核  主要根据专科护士培训记录手册中各项实践内容完成情况，通过临床处理能力、沟通能力、职业素质、管理能力、教学能力、健康教育能力等进行评价，由带教老师及护士长进行考核及反馈。
2.3.4 基地各项培训结束后，在次年3月份向江苏省卫生厅提交规定的作业，包括学习体会、科研项目开题报告、个案护理报告、胎儿大学授课讲义、母乳喂养宣传彩页、活动策划，由江苏省卫生厅统一组织专家对学员进行答辩评估。
3 结果
46名学员中共有43名学员通过省厅评估，获得江苏省卫生厅颁发的母婴护理专科护士资格证书，通过率为93.48%。
4.体会
　　　专科护士培训19 世纪初期起源于美国，当时也属于在职培训。在探索阶段，美国根据具体国情采用了一些措施，比如开始时没有专门用于CNS 的课程，只能采用用于培养护理管理者和护理教育者的课程等方式［7］，直到1954 年才将专科护士定位于硕士水平［8］。我国的专科护士培训工作处于探索阶段，探索适合我国具体国情的培训模式是目前护理发展的需要。通过3年的培训，逐步积累了一定的培训经验。
4.1 理论与实践交叉进行的教学模式有利于学员对理论知识的消化、应用及扩展[9]。通过对集中理论培训、理论与实践交叉培训两种模式的对比，发现交叉培训模式有以下优势：①在临床实践中遇到不明白的问题时，上理论课会带着问题听课，这样比持续1 个月在教室听课更投入，也更有针对性，在一定程度上锻炼了学员的评判性思维能力。②通过理论课的学习后，能够把理论课中抽象的问题很快带到实践中去理解和体会。③从护理教学角度来看，学员问题及时的反馈，对改善现存护理问题及护理质量持续改进具有极大的促进作用。
4.2 实施导师制培养模式，从现有专科护士中遵循以下原则选出7位导师：(1)具有良好的综合素质，能为人师表，志愿担任指导老师并履行导师的职责；(2)知识面宽广，具有较高的专业理论水平和实践技能；(3)具有丰富的科研经验与较强的科研能力，熟悉科研实践的各个环节，具备指导学生科研实践与论文写作的能力；(4)必须有省或厅或校级科研课题(第一负责人)，具有中级或以上职称。每位导师负责1-2位专科护士学员，全面负责学员在院培训期间的学习指导。实施导师制，一方面加强了导师的责任心，促使她们努力学习、不断进取，拓宽知识面、改善知识结构，使自己成为名副其实的护理导师；另一方面使学员有了归属感，由于母婴专科培训具有轮转科室多的特点，不同轮转科室由不同老师带教，实施导师制后学员轮到其他科室后仍可以与自己的导师联系、沟通，缩短了对临床的适应期，同时也加强了她们综合能力的培养。
4.3 在保证完成实践培训任务的前提下，人性化按需调整轮转科室。部分学员在开始培训之前即对实践培训有了自己的着重点，有的针对医院的新项目、新技术，也有的着重想学习助产技术或有关新生儿护理，基地在按照培训大纲完成培训任务的前提下，基本都能满足大家的要求，人性化安排她们的实践内容，让学员们有的放矢地进行学习，3年来共有13名学员进行了按需轮转，占总学员数的28.26%，强化了自己的专业技能，并不同程度地开展了一些新项目。
4.4 将“行动学习法”引入专科护士培训体系中，每月双周的周三设为活动日，将所有专科护士学员分为3组，将两周来的所学、需要解决的问题提出，利用集体的智慧统一讨论解决方法，寻求出最佳方案。
4.5 存在不足
4.5.1 学员急救能力培训需加强。母婴专科护士需要掌握孕前、产前、产后一系列护理技能及保健知识，孕产妇中不乏合并症、并发症者，严重者危急生命，但由于绝大部分病人病情平稳，使得产科护士的急救处理能力欠缺，遇到重症抢救往往力不从心，因此，专科护士学员需加强急救培训，提高她们的应急能力。
4.5.2 导师与学员之间的沟通不足。由于临床导师工作太忙或学员的主动性不强或其他原因，存在导师与学生之间沟通不足，使得导师制还需进一步完善，建立学导互评体制，引入能上能下、优胜劣汰的竞争机制，实施奖罚措施，对优秀导师给予奖励，综合考评不合格的取消导师资格。
4.5.3 专科护士取得资格后的使用和再认证问题需要得到重视。目前。美国约有10多万专科护士经专科护士委员会(ABNS)认证后专职从事专科工作[10]，专科护士在临床工作中承担着多重角色，如临床实践者、研究者、教育者、会诊者、管理者、协调者、咨询者及伦理决策者等[11-13]。我院专科护士目前主要从事护理教育、临床带教、助产士门诊、护理组长等工作，并有校级、市级科研项目立项，部分专科护士被医院确定为护理学科带头人或后备学科带头人纳入培养体系。但国内各家医院目前还存在着专科护士使用机制及管理制度不明确的问题，专科护士特别是专职岗位的专科护士。怎样才能更有效地发挥他们的工作积极性．更好地为患者提供优质的专科护理服务，以促进我国专科护理的发展，有待进一步的探讨[14]，出台详细的管理办法，搭建平台，本着“有位才能有为”的原则，为专科护士搭台铺路；本着“有为才能有位”的原则，激励专科护士成长，使专科护士的培养和使用形成良性循环，从而规范专科护士管理。

        综合性医院中西医结合病区护理学科建设实践
                                      李 敏
                     （南京大学医学院附属鼓楼医院， 210008）
【摘要】  目的 探讨综合性医院中医病区护理学科建设。方法营造中医氛围，突出中医护理特色文化；重视护士培养，丰富中医护理职业内涵；加强中西结合，发挥中医护理服务优势；科学质量管理，持续改进中医护理服务。结果提升了临床护理人员的中医专科护理技术，拓展了中医护理专业的内涵，提高了护理管理质量，提高了患者满意度。结论  综合性医院中西医结合病区护理学科建设发挥了中医护理的优势，为患者提供优质的专科护理，满足患者的需求。
【关键词】 中医 中西医结合  护理   学科建设
　　学科建设是现代医院建设发展的一项长期的战略任务，是医院建设的一项基础性工程[1]。学科建设是培育和增强核心竞争力的关键，是实现可持续发展的重要支撑，也是发挥人才培养、科学研究与社会服务三大功能的根本保证[2]。2011年3月8日，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，护理学从临床医学二级学科分化出来成为一级学科，2011年12月31日《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》出台，标志着中国护理学科迈入可持续发展的新阶段。南京市鼓楼医院护理部为经卫生部国家临床重点专科建设项目管理委员会确定的首批国家临床重点专科护理建设项目，而中医护理是护理学科的重要分支，在我国的医疗保健中发挥了重要作用，在综合性医院专科护理建设中，如何牢牢抓住机遇，面对挑战，实现可持续发展，是值得管理者思考的重要命题。本文在分析综合性医院中西医结合病区护理专业学科建设现状的基础上，结合工作实际阐述综合性医院中医护理专业学科建设思路。
1 一般资料
　　　中西医结合病区现有护理人员20名，年龄21~37岁，平均年龄（27.45±4.817）岁，其中主管护师1名，护师10名，护士9名；学历：本科11名（含研究生课程班在读4名，中医护理本科2名），大专9名（含本科在读5名）；工作年限：＞20年1名，11-20年4名，4-10年8名，1-3年7名。
2 加强学科建设的实践
2.1 营造中医氛围，突出中医护理特色文化
2.1.1创造中医特色环境：优化病房布局，在护理人员休息区布置耳穴、经络的挂图及模型，为护理人员提供特色环境。通过病房走廊的宣传栏、健康宣教架，展示中医特色的健康教育及中医特色处方，如贴近生活的养生保健、饮食宜忌、中医特色治疗护理等，简单、通俗易懂，使患者易于接受。
2.1.2构建中医文化氛围：护理管理者积极引导护理人员开展临床中医护理工作，通过学术交流、晨间提问、护理查房、技能比赛等活动，提高中医护理实践能力，强化护理人员的中医护理思维模式，使中医护理逐渐成为一种工作常态。通过完善中医岗位说明书，修订岗位职责与工作标准，制定中医重点护理技术与特色护理，修订完善中医专科护理常规和中医技术操作规程，制定和完善护理流程，体现辨证施护和中医特色，营造科室中医护理文化氛围。
2.2 重视护士培养，丰富中医护理职业内涵
2.2.1 分层培训，建设人才梯队
　　随着我国医院护理管理模式从“平台式”向“能级体系”模式的转换，护士培训的重点
正转向以能力为基础的分层次培训[3]。在临床实践中，我们根据中西医结合的特色制定了科室护士能级及准入标准、各层级护士培训需求、能级护士培训模块、能级进阶考核要求、能级激励方案。建立了中医护理人才培养计划，充分挖掘每个人的特长，形成梯队建设。
2.2.2 专业培训，丰富职业内涵
　　　对护理人员在加强三基理论、技能的培训的基础上，根据能级进行中医护理知识、技能的培训计划与考核，有针对性的举办专题讲座，组织资深中医师授课、中医护理业务学习及查房、带教，为不同能级的护士提供进修、培训、研修等多种形式的提高自身素质的机会。在医院护理部及科室主任的大力支持下，选派护士到中医门诊、PICC门诊进修专科护理知识，参加了专业护士的培训及学术交流，参加护理研究生课程班学习的机会，通过多渠道的学习中医知识及技能的培训，以丰富中医护理职业内涵，提高中医护理专科技术水平。
2.3加强中西结合，发挥中医护理服务优势
2.3.1抓住学科前沿，将现代与传统紧密结合。
　　　在实施责任制整体护理的过程中，将国际通用的护理诊断与中医护理措施结合起来，将西医整体护理与中医辨证施护有机结合，形成中西医结合护理，中、西医护理齐头并进，实现全面协调可持续发展。实行护理查房中西医交替、融合，在床边查房、每月 1 次集中护理示范查房中，将中医辨证护理、中医饮食和用药指导等与西医的疾病护理融会贯通，提高专科学术水平。深入开展中医护理临床实践和科学研究，通过科学的研究结果及切实的护理效果，总结临床经验，开展高质量的中医护理科研。
2.3.2发挥中医优势，开展特色中医护理服务
　　根据中医养生、中医护理防重于治的思想，将中医基础理论知识、常用的中医护理操作技术与临床护理相结合，开展中医专科特色护理，如中药熏药治疗腰背痛、肿瘤骨转移疼痛，中药熏洗治疗丹毒，耳穴压籽治疗失眠、呃逆、便秘，中药穴位贴敷治疗咳嗽等，推广辨证施护理念与实践，为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务，开展具有中医特色的优质护理服务。
2.4科学质量管理，持续改进中医护理服务
2.4.1科学质量管理，中医护理质量持续改进
　　　持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）是护理质量管理的核心，也是使护理质量不断改进和保持其在高水平的有效手段，由护士长、质量管理小组、护士自控组成质量控制组织，护士长通过跟岗位查核心制度落实、各班职责的落实、流程规范及落实，床边查看患者专科护理常规落实、安全管理，通过让护士自评、与患者及家属交流、满意度调查、定期与不定期的评估等方式根据护理质量评价标准，每周进行质量检查，每月在科室质量分析会上讨论，进行全面护理质量评价，找出存在的问题及原因，制定改进计划及措施，进行实施、效果评价，对效果评价不好的进行修正，进入下一循环，如此循环往复不断提高中医护理质量，保证高质量临床护理服务。
2.4.2完善评价体制，建立学科建设绩效考核机制           
　　　护理管理者在管理工作中不断完善中医工作标准、技术规范，建立科室中医护理质量与安全评价标准，将中药熏蒸的烫伤率、中医护理健康教育覆盖率知晓率列入专科护理质量监测指标，建立并实施护理人员绩效考核，将中医基础理论、实践技能的学习考核的结果与职称、晋升、工资待遇、评优评先挂钩，有效应用激励机制，促进中医护理优势的保持和发挥。
3 体会
3.1　重点专科建设是医院一项长期的根本性任务,是医院“创名院、建名科、育名医(三名)战略”工程的重要组成部分，近几年来，护理学科建设取得了可喜的成绩，但由于历史等多方面原因，护理学科建设无论是思想认识，还是工作落实，各方面投入或政策倾斜等都还存在诸多不足，营造利于护理发展的良好氛围，需要在医院整体系统积极配合，大力辅助，需要各级领导把护理学科建设放在全局建设中去规划、去推进[4]！2010年国家中医药管理局首次对中医护理工作发布管理性文件《中医医院中医护理工作指南》，建立了中医护理行业的国家标准《中医护理常规、技术操作规程》；今年国家中医药管理局首次把“中医护理专科”设为国家级重点培育学科，为学科发展创造良好机遇。我们在开展中西医结合护理学科建设过程中坚持以病人为中心，以创建优质医院为契机，以优质护理服务为导向，以专科护理专业建设为引领，加强护理人才培养，提升临床专科护理技术，拓展护理专业内涵，推进学科建设深入、持续、健康的发展。
3.2在综合性医院的中西医结合病区的护士中，西医医学院毕业生比例大，在职护士的中医知识缺乏，使护士无法投入中医护理学科建设体系，科室面临着中医基本理论、基本知识与基本技能的再培训任务，影响中医临床护理实践中的服务能力提升及中医护理科研工作的开展。西医院校毕业护理人员在中医理论与中医技能操作上非常欠缺，且中医传统技术临床应用少，制约了中医护理技能的培训实施与发展[5]。护理人员中医护理知识缺乏已成为制约临床中医护理工作开展的深层次因素，临床中医护理工作能否顺利开展取决于护理人员所具有的中医护理知识、技能水平及运用能力和工作态度等，其中熟练掌握中医护理知识是关键[6]。扎实的中医基础理论知识是顺利开展中医护理工作的前提条件，中医护理理论和技术操作在中医院临床护理工作中得以实际运用是其能够持续传承的关键,也是引起中医护理管理人员关注的重要问题[7]。张素秋认为中医护理学科的发展值得重点关注，一是整体掌握中医护理理论，使中医护理理论系统化、标准化。二是培养高级中医护理人才，建立合理人才梯队[8]。因此，中医护理学科建设需要着力加强护士素质培养，完善科室护理人才梯队，系统开展中医护理在职培训教育，提高护士的知识水平和实践能力是解决此问题的关键。加强综合性医院中西医结合病区护理人员中医护理技能的培训，不仅提高了西医护士的中医传统技术操作水平，把简便易懂、疗效可靠的中医护理技术提供给患者，使中医传统护理方法实施予临床，也是医院解决中医护理人才缺乏，开展中医护理技能最有效简便的方法。
3.3 能级进阶模式是针对临床护士的一种系统性专业能力培养与评价制度，旨在通过核心能力而非按年资、职称、学历来评价和使用护士，它是管理者按护士的不同能级来定岗、定级、定责、定薪的一种新型护理管理模式。 有研究表明，能级进阶模式既能提升整体护理品质、开拓护理事业发展，又能通过鼓励护士不断晋级，增加专业满意度并减少人员流失，已成为发达国家医疗机构广泛采用的临床护理管理模式[9]。激励机制建设始终是学科建设的一项重点内容，科学客观地评价护理人员的工作量、工作能力和具体表现，并与相关薪酬挂钩，是实现护理人员积极性和创造性最大化的基本保证，对提高管理效率，加快学科建设，促进服务水平的提升具有明显促进作用。
3.4 中医护理模式的精髓是辨证施护，就是在掌握中医基本理论的基础上，以辨证施护为根本，以扶正祛邪，正护、反护，标本缓急，同病异护，三因制宜等为原则，实施的人、证施护，情志调摄，饮食护理和按摩、推拿、功能锻炼等独特护理技术，以达到帮助患者扶助正气，祛除病邪的目的[10]。中医护理健康教育秉承了中医“治未病”理念的精华，强调面向社会所有人群的预防保健教育，与现代护理的疾病教育形成了优势互补，有利于拓展中医护理的工作范畴，增加中医护理在人群中的影响力。中医护理学科建设的开展，通过传统中医治疗手段，减轻患者的痛苦，缩短了病程，为患者提供了优质的专科护理服务，促进了患者的康复，受到了患者的普遍赞誉。
　　　中医护理是以整体护理观念，辨证施护为特色，在医疗保健、康复中发挥着重要作用。为了使中医护理更快地适应现代医学模式与人类健康发展的需求，满足当前中医护理临床、教学、科研、管理及对外交流的需要，必须深入研究中医护理的理论知识及护理技术，促进中医护理向标准化、规范化和制度化发展。我科虽然在中医护理学科建设中做了些许实践，但要形成一套比较完善的学科建设体系还存在很大的差距，今后还需要进一步围绕中医护理在综合性医院中的学科建设进行探讨研究，以发挥中医护理的优势，提供优质的专科护理，满足患者的需求。

       现有护理人员资源下优质护理服务开展现状分析
                         江苏省南京市高淳县人民医院   杨香玉  
　　　
　　　摘要：我国护理人力资源短缺。随着医疗卫生体制改革的深入推进，护理工作的职责和内涵发生了改变和延升，为更好地保障在现有护理人力资源条件下优质护理服务工程的各项举措落到实处，本人结合我国护理人力资源现状，各级医疗机构推行优质护理的举措，及现有优质护理推行现状下护理人员的压力分析进行综述，旨在全面提高护理服务质量。
　　　关键词：护理人力资源  优质护理服务  护理人员压力分析与应对
　　　
　　　护士短缺问题是中国的重灾区。随着医疗卫生体制改革的深入推进，护理工作的职责和内涵发生了改变和延升，倡导“以人为本，以病人为中心”落实基础护理，提供优质护理服务，是《卫生部办公厅印发“2010年优质护理服务示范工程活动方案”》的宗旨和核心[1] 。为深入落实各项优质护理服务举措，各级医疗机构在实行综合目标管理责任制情况下，充分发挥现有护理人力资源作用，保障护理工作质量。本人结合我国护理人力资源现状和他院的经验，就如何调配护理人力资源、优化护理服务流程、建立优质护理服务长效激励机制，及新形势下护理人员应如何正确分析与应对压力，使优质护理服务举措进一步深化落实综述如下：
　　　1.我国护理人力资源现状分析
　　　　21世纪是知识经济的时代，也是人才竞争的时代，护理人力资源是卫生资源的重要组成部分[2] ，我国护士严重不足，WHO的资料显示，1998年世界绝大多数国家每千人口护士比已经达到 3‰ 以上 ，部分发达国家甚至达到 30‰以上[3]。而在欧美很多国家都接近lO％[4]。有资料显示，2009年底我国每千人口注册护士数为1．30人，仅占 1．3‰；世界银行在其《1993年世界发展状况 》中就已经指出，医生同护士的比例应该达到 1：2或 l：4 [5]。2003年我国医护比为1：0.68，可以看出我国医护比不合理，护理人员严重短缺；我国医院普通病房床护比平均为1：0.41，而世界许多国家的床护比基本保持在1：1以上；学历结构上来看，据资料表明，美国的注册护士中受到高等教育的占绝大多数，达到 77.2%以上，我国2003年护理队伍中本科学历占 1．3%具有大专学历的占24.3%，具有中专学历的占64．5%，以中专学历为主，学历层次较低。
　　　　随着医学模式的转变，新的护理技术和方法对护士的专业技术水平提出新的要求，护理人力资源远不能足满社会和医疗发展的需求，此时，卫生部颁布实施《中国护理事业发展规划纲要(2005～2010年 )》，各地各级医院将提高临床一线护士数量和护士队伍质量作为护理工作重点，加快了护理人员的培养与引进，使护士数量和整体素质有了提高，自2005年以来，护士队伍发展迅速 ，截至2009年底，根据我部全国注册护士信息库数据，全国31个省 (区、市)的注册护士已经达到218万，比2004年增加了87万，是历史发展最快的时期，大专以上学历层次的护士达到了51%[6]。但与很多发达国家比，特别当前医疗保障制度的执行，医保覆盖面的扩大，群众医疗需求井喷式的扩张，使我国的护士数量还远远不够，急需有规划地增加护士数量配备，同时提高护士综合能力，才能为病人提供人性化优质护理服务。
　　　　2.现有人力资源下各级医院实施优质护理现状
　　　2008年全国医院管理评审年活动中，《四川医院复查管理评价标准》的“护理管理与护理质量持续改进”和“护理人力资源”作为检查项放在了第一、二位，充分说明护理人力资源管理的重要性[7]。护理人才队伍的合理构必竞还有一个周期，面对迅速增长的病人需求，如何在现有护理人力资源基础上进行优化配制，优化服务流程、采取有效激励等，使优质护理服务举措落到实处，起到最佳效果，是各家医院管理者们正在积极探索并努力解决的问题。
　　　2.1.进一步转变护理服务理念。护理理念是护理专业的价值观和专业信念，护理服务不仅要提供良好的技术服务，还要在护理过程中体现“以人为本”的思想，让“尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者”的人文精神在护理服务的全过程中得到体现[8]。良好的服务态度及行为是提高护理质量，为患者提供最佳服务的关键[9]。使护士工作由管 “事”到管 “人”，从本质上改变了流水线式的以护士为中心的分工护理模式，护士对患者实施全面、全程、无缝隙护理，增强了护士心中有“人”的责任感。杨莘等又提出采用临床路径式照顾，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员，其中包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划。临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量性等特点，临床路径是照顾式管理的延续，是现代管理理念在临床医疗和护理中的应用[10]。
　　　2.2.合理调配人力资源。各级医院积极响应“优质护理服务示范工程”的号召，认真贯彻落实 2010年卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，通过护理人力资源的合理调配，保障了护理质量和病人安全，提高了病人的满意度。甘肃省人民采取护理部主任管理下的各级护士长分层管理调配负责制。护理部主任每日通过医院信息系统，全面了解医院各病区患者的动态情况，了解各护理单元排班情况及实际工作量，结合深入科室调查了解各科室护士配备情况，掌握第一手护理单元信息资料，结合实际对护士进行及时、合理的调配。病房护士长根据当日工作量及患者流动情况，对病区内的责任护士进行调配[11]。还有医院试行APN排班十弹性排班 +自我排班，将科室病床分为A、B两个护理单元，病区护士分为两组，任命两位业务组长，按床护比为 1：0．4，根据工作量的需要，护士的自我要求，进行合理调控排班[12]。首都医科大学宣武医院通过组建医疗团队来加强病人的全程服务。医疗团队是借鉴企业团队工作模式在医疗服务中兴起的一种工作模式，是将在患者服务的不同部门中有互补技能和作用的人员在组织结构上进行优化组合，形成若干个跨部门的高效运作的群体，充分发挥整体优势与合力，从而为患者提供优质、高效、低耗、全方位、全过程的服务[13]。青岛市市立医院根据病人病情及自理能力，动态调整科室护士配比，根据卫生部分级护理服务项目，按病人自理能力将生活护理分为3级，完全依赖者为A级护理；部份依赖者为B级护理，完全自理者为C级护理。通过统计测算，A级护理病人按1：0．7配备护士；B级护理病人按1：0．5配备护士；C级护理病人按 1：0．3配备护士。每科另外配备 2～4名护理员。当收治病人结构发生变化需增减护士时，由护士长提出申请，护理部审核并动态调整护士配比[14]。护理排班是临床护理管理的一项重要工作，是护士长对所属科室护理人力资源实施优化调配、最大激励的集中、规范体现，它不仅体现了护理管理者的管理理念和意图，更能促进护理人员的积极性、创造性，提升护理团队水平，共同优质、高效地完成各项任务[15]。我院在保证特殊岗位如重症监护室、急诊科、血液净化等专科护士的数量配备和资质准入的基础上，其他由大科护士长对病区护士人力协调配置，暂时缓解病区的排班困难，特别情况向护理部提出用人申请，护理部建立了机动护士队伍（护理特警队），在关键时刻统筹调配，确保临床护理工作的正常进行。针对中午班、夜班、节假日，在治疗任务最多、最容易出错、病人埋怨对多的时间段实行弹性排班，确保安全护理。但我们认为加快护理人才的招聘与培养，充足配备合格护理人力资源才是保障服务举措持续深入，提高护理质量和护理安全的最有效措施。
　　　2.3.优化护理服务流程。长期以来，护士坚持“以病人为中心”护理服务理念，已形成了“语言行为规范化 、服务流程清晰化、满足需求个体化、关爱患者细微化”为标准的独具特色的护理服务模式。
　　　在医疗服务市场不断变化，充满巨大挑战和竞争的今天 ，护理流程再造工作模式的提出为医院护理管理者带来新的思路[16] 。各大医院利用护理理论，不断优化护理服务流程。护士工作时间段来分析护理工作量，程圣莉等通过对护士完成工作量需要时间进行调查显示，平均每位病人每日需要间接护理时间占护理总时间的36.76%，而间接护理中护理记录居护理总时间的第一位[17]，支持简化护理人员书写。张丽红等提出对于新病人入院后主管护士及时评估病人病情，按照马斯洛需要层次论 、奥伦自护理论 ，依据《住院病人基础护理服务项 目(试行 )》内容 ，给病人提供“菜单式”护理[18] 。由此可见，护理流程再造已成为护理管理者关注的问题，也是医院可续发展的关键所在。“优质护理服务示范工程”开展后，我院各部门围绕临床病人需求开展工作，供应室、后勤、物资保障部门都服务到病房；依托信息平台在病房配备了掌式移动电脑，护士可随时将采集到的病人生命体征在床边录入；病区全部推行了电子病历和电子医嘱，医生床边查房时，可直接在床边开医嘱，提交后护士站即有提示，主班护士可随时进行处理，节约了时间，简化转抄录入这一环节，减少了差错的机率，从2005年始我院就成立了静脉配制中心，住院病人的输液集中在配制中心配制后由配制中心人员送到病房；各科室想病人所想，开展了多项便民措施。从2010年8月开展优质护理服务以来，通过优化护理服务流程，让护士有更多的时间服务于病人，让病人的需求能得到及时合理的满足，病人的满意度、健康教育知晓率、护理质量等都有了明显提高。
　　　2.4.建立长效激励机制。激励是通过外部刺激达到激发人的行为动机的一个持续心理过程。通过满足人的需要，激发人们发挥高水平的主观能动性，向预定目标奋斗。哈佛大学的心理学家威廉一詹姆士在研究中发现，按记时计酬工作的职工，仅能发挥其能力的20％ 一30％，仅仅是保住了饭碗而已；而如果受到充分激励的职工，其能力则可充分发挥至 80％～90％[19]。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合[20]。我院积极协调相关职能部门及临床科室，实现护理工作量、工作质量、满意度与护士绩效挂钩，同时启动护理垂直管理模式，护理人员的调配及绩效考核与分配机制纳入护理部统一管理，有效发挥护理部指挥棒的作用，极大调动护士工作的积极性；在整体绩效分配上向高强度、高风险、夜班岗位倾斜。结合每月优秀护士、医德标兵的评选，树立标杆进行激励，形成争先创优氛围。
结合江苏省“优质护理服务示范工程”活动考核标准，结合医院实际情况的，出台实施方案和考核细则，明确了优质护理服务是一项活动，而非一场运动，院领导明确开展优质护理服务后的成效要看得见，觉得到，成本也不高，各科室围绕创建目标，在人力资源不到位的情况你追我赶，使病人对护理工作的满意度达到99%。
　　　3.人力资源不足实施优质护理服务后护理人员的压力分析与应对。
　　　护理工作是一项风险大、责任重的工作[21]。新形势下护士面临着更巨大的职业压力，护士职业紧张日益增加，是我们必须重视的问题[22]。如护理人员不足，长期工作量大；患者对医院不信任，处处以怀疑的眼光对待护理操作；药品、检查费用高，患者不明白收费标准，对费用清单不理解，护士向患者催款压力大；患者对疗效不满意，如护士稍有差错，常将护士作为发泄对象；优质护理开展后对护理人员的个性化考核更全面到位，基础护理、生活护理不到位或病人稍有不满便随时记入考核档案，精神压力大；部分没有技术含量的生活护理占去了护理人员大量时间、精力、体力，使护理知识价值得不到体现，甚至有些病人及家属用漠视的眼光来看待护理人员对病人的全面关爱，不能给护理人员应有的尊重；值夜班的护士中，多为25岁左右的年轻护士，处于恋爱、婚姻、生育阶段、容易为琐碎的生活小节而困扰。频繁的夜班工作制度既影响工作的生活节律，又影响对家人的照顾，使她们觉得和伴侣相处时间减少。久而久之，应激能力相对低，容易产生焦虑情绪。
　　　针对护士工作压力源，采取有效应对措施，变压力为动力，也是护理管理必须重视的问题。徐黎黎提出积极鼓励和提高业务水平突出或在临床教学、科研和管理方面有突出表现的护理人员，充分发挥其工作动机和成就感［23］，体现自我价值。我们认为，取得社会理解与支持: 应借助各种大众媒体向社会广泛宣传护理专业的重要性及多元性，宣传护士的学习、工作与生活，使社会公众对护理工作和护士的价值有真实的了解。纠正社会上对护士的片面、错误的认识，提高护士的社会地位，全社会形成尊重护士、重视护士的良好风尚，将有利于激发护理工作者的自豪感、责任感、消除自卑感[24]。21世纪的到来给护士带来了新的挑战和更大的压力。目前我国对护士压力的研究只侧重于护士工作中压力的来源和应激过程中护士的心理健康状况，并没有更多地研究如何系统地管理护士压力，护理管理者要从实际出发，结合国情和当地民情，开拓思路，提供平台和渠道，让护理人员有缓解压力的途径，掌握解压的方式和方法，从而保障护理人员心理健康，精力充配。
　　　4.小结
　　　优质护理服务的开展确实让病人得到了真正的实惠，病人的医疗服务需求能在医院得到全方位的、合理的满足，但在现有人力资源下实施优质护理也给护理人员的身心带来了巨大的压力，医院管理者在充分肯定成绩的同时，要给予护理人员更多的关爱，缓解她们的压力，并能尽快按需将护理人员配制到位。在现有条件下可考虑招聘病区护理员，经过通一的专题门训后从事住院病人的生活护理，让护理人员有更多的时间去做有护理技术含量的工作，这样不仅缓解了护理人员的压力，也使护士的知识价值得到充分的体现，护理人员的职业倦怠就不易形成，从而使优质护理工作科学、合理、长效、稳妥地推进。

      优质护理服务模式下护士自身满意度调查分析
                     高淳县人民医院护理部   居福美  211300
　　　
　　　[摘要] 目的：了解优质护理服务模式下护理人员的自身满意度。方法：采用自行设计的满意度调查表对本院临床科室护理人员235人进行满意度调查。结果：235名护理人员满意率为：排班模式71.49%、管理者的关爱70.64%，人际关系67.66%，职业安全31.91%，工作认可度26.81%，劳动价值11.91%。不同特征的护理人员总满意度比较P＞0.05，无差异。结论：优质护理服务的开展，提高了护士的工作责任感和成就感，但其劳动价值有待提高。

[关键词] 优质护理服务；护士满意度；影响因素；对策

　　　护理工作是致力于人类健康的服务性工作，其质量高低在很大程度上取决于护士对工作的满意程度。美国护理质量指标国家数据库(ND—NQI)所列出的护理质量敏感性指标体系中把临床护士工作满意度作为一个重要的指标[1],而我国的护理质量评价体系中注重了评价患者对护理工作的满意度，却未把护理人员自身的工作满意度作为指标。有研究表明[2]，在“优质护理服务示范工程”实施后，住院患者对护士工作的满意度已整体提高。而“优质护理服务”的开展，护士是主体，本文通过在优质护理服务模式下对临床护理人员的满意度进行调查，以了解临床护理人员满意度的影响因素，便于护理管理者能采取有效的干预措施，最终达到“优质护理服务示范工程”中六满意即患者满意、社会满意、政府满意、医院满意、医生满意、护士满意，使“优质护理服务”长久持续的开展下去。
1对象与方法：
1.1研究对象
　　　以某一县级二级甲等医院18个临床科室（其中内科病区5个，外科病区6个，妇产科病区3个，儿科病区1个及ICU、手术室、急诊室）的240名临床工作一年以上的护理人员为研究对象，在优质护理服务开展半年后进行调查，优质护理服务的开展先在内科、妇产科各一个病区试点的基础上，到年底全院各病区全面开展。于2011年1月发放调查表240张，收回240张，经过筛查，有效问卷235张，有效率97.92%。
1.2调查方法
　　　采用问卷调查表，自行设计问卷，在参考相关文献的基础上进行修改、补充。并对量表进行信度、效度测评，Cronbach，S α为0．79，内容效度为0．87。问卷由二部分组成，第一部分为护士的一般资料：年龄、学历、职称、性质。第二部分为调查内容，工作认可度、人际关系、排班模式、劳动价值、管理者的关爱、职业安全，六个方面22个项目。 “回答选项设：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意；“满意、非常满意”计入满意，“一般”计入不满意”；问卷的最后一项为一开放式问题，即你感到压力大吗？主要来自何处？
1.3资料收集
　　　由研究者本人进行调查，调查表当场填写，30分钟后收回。调查对象以无记名方式独立自愿填写。问卷240份收齐后对问卷的完整性进行筛查，剔除不合格问卷，235份问卷录入数据库进行分析。
2 结果：
2.1 一般资料见表1
　　　表1   临床护士一般资料（n=235）

项目             人数（n）             构成比（%）

年龄（岁）

≥30            94                   40.00

≤29            141                  60.00

学历

大专及以上     168                  71.49

中专           67                   28.51

技术职称

中级及以上      44                   18.72

初级            191                  81.28

性质

有编制           96                   40.85

合同制           139                  59.15

2.2、临床护士满意度排序见表2

表2    临床护士满意度排序（n=235）

排序         项目          满意人数（n）    满意程度%

 1        排班模式             168           71.49

 2        管理者的关爱         166           70.64

 3        人际关系             159           67.66

 4        职业安全             75            31.91

 5        工作认可度           63            26.81

 6        劳动价值             28            11.91

2.4 压力来源
　　　被调查护士有67.23%的感到有不同程度的压力，压力的来源主要是工作量大和护患关系紧张及频繁的检查、考试。
3 讨论
　　　3.1满意度分析：表2示排班模式满意率最高，可能与本院实施的护士分层次使用、APN排班有关，即实行小组负责制，高低年资护士搭班，人人负责病人，高年资护士任护理组长，分管病情重、大手术后病人的护理，低年资护士负责病情相对较轻病人的护理，护理组长对低年资护士的护理质量监管；组长和低年资护士同时上下班，但在值晚夜班的排班频次上，护理组长少于年轻护士，这样体现了对病人连续的、无缝隙的护理。通过实施护士分层使用、护理包干，使高年资护士的价值得到了充分体现，低年资护士也有了对病人的责任感和工作的成就感，可有效提高基础护理质量[3]，有效提高护士的综合素质[4]，加快了年轻护士的成长周期。在调查的六个维度中劳动价值满意率最低只有11.91%。分析原因护理人员与同等学历的医技人员相比，工作量多、劳动强度大，且由于护理工作的性质，临床护士需三班倒，影响了护士的生活规律，但却没有换来与之相应的报酬与福利，其付出与收入不成比例。这可能与我国护理服务与收费不相符合有关，卫生部虽已出台了等级护理收费标准，但全国大多数省市还未执行，护士的劳动价值未得到体现。福利待遇是决定工作满意度的重要因素，它不仅能满足护士生活与工作的基本需要，而且还是对她们所作贡献的尊重，是个人成就和社会地位的象征[5]。有研究表明，我国的护理队伍不稳定，有较高的离职意愿[6]，离职率高的原因有工作条件不尽如人意，薪酬低，压力大等[7]。我院合同制护士在临床一线的较多占59.15%，也符合黄金等[8]的研究，国内聘用制护士对工作满意度最低的项目也为薪酬。不同年龄、学历、职称、性质的护理人员总满意率相比无差异，P＞0.05。但在人际关系的满意度上年龄越大、学历层次和职称越高，满意率就越高。可能与高年资护士的沟通能力和团队协作精神有关。劳动价值随着年龄的增加、职称的提升满意度越来越低，与现行的工资改革未到位，基本工资未得到体现有关。另外，有67.23%的临床护士感到有不同程度的压力，压力来源主要是工作量大，由于目前我国的护理体制问题，大多数医院的护理编制都不足，几乎所有的护士都是在超负荷工作，护士缺编成为我国护理行业存在的主要矛盾[8]，所调查医院的情况也不例外，随着新型农村合作医疗保障体系的建立建全，住院病人数逐年增多，工作量逐渐加大，而县级医院又难以招到优秀的护理人员，从而导致护理人力资源的不足，再加上优质护理服务的开展，在现有护理人力资源不足的前提下，又对护理人员提出了更高的要求。另一方面随着医学模式的转变，患者的需求增加了，维权意识也增强了，护患关系紧张也成护士的压力源。其次，护士除了做好本职工作外，还经常要应对上级行政部门和本院频繁的质量检查和考试，这些都给护士造成了一定的心理压力和负担。从工作负荷的角度出发，轻度的压力可提高工作业绩，但过高的压力会影响护理人员的身体健康及对工作的满意度。
3.2 对策
3.2.1 加强对护士人性化的关爱
　　　王丽波，李秋洁等研究发现[9]，护士对情感型价值观也很看重，护士渴望自己的工作得到别人认可，得到医院和其他人的尊重和理解；期望自己能成为人们心目中真正的“白衣天使”，所以工作勤奋、努力。然而护士角色在社会人群中却认为是“高级保姆”，这不公平的社会评价，让许多护士心灰意冷。在当前全国都在开展“优质护理服务示范工程”活动，要求家属陪而不护。本调查中护士工作认可度满意度较低，所以护理管理者和护士要多作自我宣传营销，向社会公众、患者、家属宣传护士在患者治疗康复过程中的作用、独立的角色，来赢得社会的广泛理解和尊重。医院管理者也要在重视“以病人为中心”的同时，注意对护士人性化的关爱，应多关心、了解、尊重和激励护士，在提职、晋升方面给予同等待遇，实现护士的自身价值，提高护士的工作成就感。我院与新闻媒体合作，在“5.12”护士节、“三八”妇女节期间与电视台、报社等合作宣传报道我院护士的风采。在对合同制员工提职、晋升、外出培训等方面与有编制的员工享受了同等待遇。医院还为单身职工提供酒店式公寓，提高了单身护士的生活质量。护理部对全院护理人员也采取了一些人性化关爱措施，如护士结婚、生小孩时送鲜花祝贺；对怀孕、哺乳期的护士给予调到门诊部岗位；医院也开展了优秀护士评比活动，每月评选一名月度优秀护士，月度优秀护士当年享受医院组织的带薪、带假、免费旅游。
3.2.2 提高护士福利待遇
　　　收入不仅是个人物质满足的需要，同时也是成就和得到他人认可的象征。要提高护士的满意度，稳定护理队伍，特别是临床一线护理人员，必须提高护士的福利待遇。我院建立了护理薪酬、岗位激励机制，将护理岗位分成三个级别，临床一线三班倒的科室为一级岗，血透室、内镜室等为二级岗，供应室、门诊部等为三级岗。不同的岗位有不同的绩效奖励机制，且差距很大，每月绩效工资一级岗与三级岗可相差2.5-3倍，同时，临床一线科室实行绩效工资保底，不完全与科内经济挂钩。一级岗的护理人员每月在夜班费的基础上，每人每月还享受一定金额的夜班津贴。随着优质护理服务的开展，我院还建立了“优质护理服务长效激励机制”，以提高临床护士的工作积极性，即每月在优质护理服务示范病区中评比优质护理服务达标科室，绩效工资上浮10%，并在达标科室的基础上评选一个优胜科室，再在绩效工资上浮10%的基础上每人给予一定金额的经济奖励。通过这一系列的激励措施，一级岗位的护理人员很少有人提出到二、三级岗位去，确保了临床一线护理队伍的稳定性。
3.2.3 合理配备、充分利用人力资源
管理者应充分配置人力资源，增加临床一线护士总量，减轻护士的工作负荷。我院在目前护理人力资源紧缺的情况下，针对药剂人员过剩的状况，招收了一批药剂人员进入静脉药物配置中心，将配置中心的十多名护理人员置换出来，进入临床护理岗位。同时，设备部门主动下病房进行设备维护，后勤、药库、供应室等部门下收下送到临床，节约了护理人员的非护理时间。

     江苏省糖尿病专科护士核心能力与临床效益评价
　　　       莫永珍  巫海娣 陈玲  胡艳  王洁 刘世晴
　　　         江苏省省级机关医院   210024
　　　【摘要】目的  评估目前江苏省糖尿病专科护士核心能力以及临床效益。方法  对56位已获得糖尿病专科护士培训合格证的护士通过电子邮件进行问卷调查。结果 ①54位护士应答，应答率96.4%。平均年龄为38.6±5.73岁，工龄19.5±6.26年，内分泌专科工作10.8±5.16年，24位兼任护理管理职位。② 全部设立以专科护士为核心的糖尿病教育小组。开展大课堂、小组教育等多种形式健康教育，平均每年每家医院惠及约2600人。③29家医院开设了专科护理门诊，平均每年门诊数约2000人。31家医院开展全院专科护理会诊。④两年间共发表87篇论文，其中48篇为核心期刊，1篇SCI，编写专著1部。共计32个科研项目立项。⑤28家医院成立了由专科护士领导的院内专业护理网络，有9个市在专科护士的积极参与下设立了市级糖尿病护理学组。⑥糖尿病专科护士管理病人的效率：27.7%的专科护士每人每年照护的病人数在200~500人，29.7%的护士每年照护500~1000人，14.9%的护士每年能够照护1000以上的病人，平均每位患者可以得到专科护士两次教育和随访。结论  江苏省糖尿病专科护士围绕核心能力培养的课程设置符合临床需要，促进了全省糖尿病专科护理的发展。
　　　【关键词】糖尿病；专科护士；核心能力；评价
　　　江苏省自2003年起启动糖尿病专科护士培训，积极探索以岗位需求为导向的培养模式，建立和完善糖尿病专科护士培训体系[1]。围绕糖尿病专科护士六大核心能力（即临床护理、健康教育、护理咨询与健康促进、护理科研、协调与合作、专业领导和变革能力）的框架[2]，通过设计标准化教程，将六大核心能力与自身临床岗位建设紧密结合，实现临床应用[3]。为了对受训后的专科护士进行追踪管理，评价其核心能力应用及临床效益。课题组对前三期56位已获得专科护士培训合格证的护士通过电子邮件进行了问卷调查。
1   材料与方法
1.1调查对象  选择2006~2008年参加江苏省糖尿病专科护士培训并获得培训合格证的56名糖尿病专科护士。分别来自40家医院（37家综合医院，3家专科医院）。
1.2 调查方法  采用问卷调查方法，通过电子邮件发放和回收。问卷内容包括基本信息、糖尿病专科护理工作开展情况、管理病人的效率及其他等近50条目。
1.3 统计方法  统计描述中计量资料采用均数±标准差、计数资料采用构成比（%）。
2   结果
2.1 基本资料  共有54位专科护士应答，应答率96.4%。结果显示，有7位已不从事糖尿病专科护士工作，其余47位专科护士平均年龄为38.6±5.73岁，工作年限19.5±6.26年，内分泌专科(糖尿病科)工作年限10.8±5.16年，24位（占51.1%）兼任护理管理职位。其中，高级职称16名（占34.1%），中级23名（占48.9%），初级8名（占17%）；大专11名（占23.4%），本科34名（占72.3%），硕士2名（占4.3%）。
2.2 糖尿病专科护士核心能力应用
2.2.1临床护理与健康教育 36家（100%）均设立以专科护士为核心的糖尿病教育小组。32家（88.9%）医院有大课堂的教育形式，每年20次左右，规模从几十人到数百人，时间以30~60分钟。平均每年每家医院通过大课堂的教育惠及患者1200人左右，36家（100%）医院均有小组形式的教育，平均每年100余次，人数规模在10-30人，平均每年每家医院惠及1300人左右。
2.2.2护理咨询与健康促进 29家（占80.6%）医院开设了专科护理门诊，从每周半天到全天开诊。其中11家（占30.5%）医院护理门诊全天开放，平均每年门诊数1937±2756人，但目前只有5家医院收费。31家（86.1%）医院开展全院专科护理会诊，33家（96.7%）医院专科护理全院共享，15位（占31.9%）护士全职进行专科护理及教育工作。
　　　此外，专科护士还为患者提供和建议眼底检查、足病筛查、减重管理、胆固醇筛查和电话随访。部分医院还为患者提供网络咨询、家庭访视、心理疏导、短信平台、数据库管理、心血管危险因素管理、肿瘤筛查与管理工作。
2.2.3护理科研与成果两年间，接受调查的专科护士共发表87篇论文，其中48篇为核心期刊，1篇SCI，编写专著1部。共计32个科研项目立项，其中23项为市级以上项目，获著作权保护1项，国家专利1项。
2.2.4专业领导能力和护理变革能力 28家（77.7%）医院成立了由专科护士主导的院内专业护理网络，13个地级市中已经有9个市在专科护士的积极参与下设立了市级糖尿病护理学组。2010年，由专科护士们集体编写的《糖尿病临床标准化护理》一书意味着江苏省专科护理标准化作业流程和评价指标出台。
2.3 糖尿病专科护士管理病人的效率
超过50%的专科护士每人每年照护的病人数在200人以上，14.9%的护士每年能够照护1000以上的病人，超过半数的护士管理和教育500人次以上患者。提示平均每位患者可以得到专科护士两次教育和随访（见表1）。

表1：36家医院47位糖尿病专科护士管理病人效率统计

3 讨论
　　　在发达国家，糖尿病教育与专业护理队伍已经成为糖尿病综合防治的主力军，教育者通过帮助糖尿病患者及其亲属掌握生活方式调整技巧，获得最佳代谢控制、阻止或延缓糖尿病并发症并最终改善患者生活质量[2]。目前，我国江苏、北京、广东、安徽、浙江等各省市纷纷开始糖尿病专科护士的培训 [4]，同时探索专科护士角色功能和工作模式的研究[5~7]，但是少有评价专科护士核心能力及临床效益的研究。我省作为全国最早启动该项目的省份，意识到效果评价将更有利于课程的设置及调整，以保证该项目的持续质量改进。本文通过调查数据真实反映了糖尿病专科护士的核心能力实践及临床效益。
3.1建立以提高专科护士核心能力的课程设置符合临床岗位需求
　　　江苏省在专科护士的培养中，打破传统的培训模式，建立以提高专科护士核心能力的系统化培训体系，针对直接临床护理、健康教育、护理咨询与健康促进、护理科研、协调与合作、专业领导和变革六大核心能力设计标准化教程，通过分阶段集中培训的方式，将六大核心能力与自身临床岗位建设紧密结合。学员在学习期间分步骤通过设定的作业实现临床应用，内容包括护理宣传、护理转诊、健康教育活动策划、护理研究、个案护理、综述和工作规划。最终提交结业报告，参加结业答辩，接受专家现场评审[3]。
　　　本次调查结果显示，受训后的糖尿病专科护士能够在核心能力领域积极开展工作：80.6%的医院开设了专科护理门诊，86.1%医院的专科护士承接院内外会诊，共计32个科研项目立项，其中23项为市级以上项目，28家（77.7%）医院成立了由专科护士领导的院内专业护理网络，9个市级专业学组成立。此外，专科护士通过开设网上论坛，将医院之间、区域之间的专科护理新动态进行实时交流与沟通，壮大了专业护理队伍，扩大了服务领域，放大了专科护理的效能。同时，配合江苏省护理学会在总结制定护理技术规范和作业标准、实施专科护理督导等方面做出了贡献。以上的数据证明，以提高核心能力为目标的培养模式是适合当前医疗模式，符合糖尿病专科护士岗位建设需要的。
3.2 提供直接临床护理是评价专科护士临床效益的有效指标
　　　上世纪九十年代初，提出糖尿病专科护士应关注住院和门诊糖尿病患者的个体化、整体化、高质量护理的临床应用，为其提供临床管理、自我保健、糖尿病教育和咨询工作[8]。而如何衡量糖尿病专科护士的工作效率及效益一直是比较难的课题。美国糖尿病教育者协会在2005、2006年分别对其会员的工作现状及临床效益进行了调查[9]，数据显示约50%的教育者每年通过糖尿病项目为200~1000名糖尿病患者进行健康教育，每位患者在一年中大约接受2~4次教育管理访视。而我们的调查结果也显示类似的结果，分别有27.7%的被调查对象选择了他们每年实际照护的病人数为200~500或500~1000例。而根据病人的总就诊次数可以推断大部分的病人可以接受2次专科护士的教育和访视。由此可以证实我们的专科护士已经在临床发挥着卓有成效的工作。当然，由于大部分的医院对糖尿病教育和管理没有实施挂号收费，患者的就诊过程较难用客观的数据记录。我们期待着更加规范的管理，例如与医疗保险结合的注册管理流程的建立，可以有利于病人接受系统的糖尿病教育和护理，同时能够客观真实反映专科护士工作量。
　　　总之，在糖尿病及其并发症防治中，护理人员起着十分重要的作用。综上所述，结合临床岗位建设，提高糖尿病专科护士核心能力的培训体系是行之有效的，通过系统而完整的课程设置，结业答辩等规范的流程，帮助学员建立一套循环改进的工作思路和方法。有利于提高糖尿病专科护士的直接临床护理能力和效率，提高科研和创新思维的能力，提高组织管理和业务领导的能力，能够有效促进糖尿病专科护理的发展。

            护理风险管理的分析与对策

         南京市妇幼保健院    庞艳 王爱琳 吴小香

    随着我国社会经济的发展，人们物质生活水平的提高，维护自身权益的意识明显增强，对护理质量、服务质量和护理安全等提出了更高的要求，护士承担的风险也越来越大。因此要有效的回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理[1]。近年来，许多管理者、学者对护理风险管理进行了研究，本文对此作一些综述。
  1护理风险管理的概念
    风险是指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性的特征[2]。护理风险则指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造成的损害或被投诉的事件[3]，是从事护理工作所具有的并由护士承担的风险，通常包括经济风险、政治风险、法律风险及人身风险等[4]。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节及过程中有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险[5]。除了具有一般风险的特性外，由于医疗服务对象的特殊性，还具有风险水平高、类型复杂、危害严重的特点。风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生的伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确的过程[6]。
  2护理风险的相关因素
　2．1 护理因素所有医疗护理过程中，风险和利益是并存的，它贯穿于诊断、治疗、护理的全过程。⑴护士直接接触患者的时间最多，且护理工作烦琐、具有重复性，稍有疏忽就可能发生护理差错。加之护理人员编制紧缺工作量大，常容易被患者与家属指出工作中的不足。
⑵工作经验少，防范意识薄弱，教条，模板行事，忽视病情的多变化，就会导致意外的发生，因而造成事故差错的，更甚至危及病人的生命安全，特别是低年资护士和新分配护士，在突发事件中应对能力差。⑶护理人员工作责任心不强、护理人员服务态度生硬，交流沟通能力欠缺，解释问题不够，使患者不能了解疾病的发展变化过程，对出现的并发症认识不清楚，对疾病治疗护理过程中应该配合的事情不清楚，所导致的观念和理解上的错误而引发患者的不满意或者投诉。⑷医学科学技术的迅猛发展，新业务、新技术的开展、新诊疗仪器不断问世，护理人员的知识结构、工作技能跟不上医疗发展的需要。⑸护士法律意识与自我保护意识不强，违反规章制度和操作规程，游击习气，简化环节记录和标示，不能提供有效的证据[7]。
　2．2患者因素自身疾病的严重性，病情变化的复杂性或因疾病的自然发展过程而导致不幸的情况时有发生，而病人或家属误视为医疗护理行为等，如急性心肌梗死而导致的死亡，由于治疗的解释不足，病人的期望值高和医患沟通不足，或病人的家属难以接受丧亲之痛等都可以引起。病人有不健康的生活行为或治疗过程中采取的不合作的态度都会使护理风险机会增多[8]。
　3护理风险管理的对策
　3.1强化服务意识
　  在护理服务中要牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨，增强服务意识，转变服务观念，为病人提供体现个性化的优质服务很多时候，护理服务行为本无过失，有的医疗后果系疾病正常转归，但因患者或其家属的认识和专业知识的局限，医护人员解释又不到位，导致他们认为医疗后果系非正常后果，从而出现误解性医疗纠纷，是最常见的纠纷类型。因此要加强护患之间的沟通，，对病人提出的疑问或某些过激言行，应给予必要的解释和疏导，以取得病人的理解和信任，最大限度的满足病人的需求。
　3.2强化风险意识
　加强护理风险教育，提高护士或护理管理人员对护理风险的识别和评估能力。采取定期培训、考试、风险分析会、个别指导等，学习各项规章制度和相关法律，学会识别哪些是风险，有多大的危害，提高对护理风险的预见性。以便有针对性地采取预防措施，防患于未然。
　3.3强化责任意识
　定期组织护士进行职业素质、职业道德和职业纪律的系列教育，培养护士应具备的责任意识，树立严谨的科学作风和求实的工作作风，提高执行医院规章制度和岗位责任制的自觉性。
　3.4提高专业技能
　做好分层次的岗位培训和考核，使其熟练掌握专业知识和技能，不断提高专业理论水平和实际工作能力针对临床先进精密仪器的广泛应用，应组织进行转向培训，系统地掌握仪器的应用范围、操作规程和注意事项等，保证病人使用过程的安全。
　3.5强化质量管理
　强化全员质量意识，结合医院管理现状，不断完善各项管理制度，健全护理质量监控体系，规范护理规程和护理行为，加强基础质量、环节质量和终末质量的监控，把护理风险因素控制在最低限度，达到护理全程监控的有效性。注重管理的前瞻性，坚持安全隐患分析制度，及时提出有针对性的整改措施，预防护理差错事故的发生。
　3.6合理配置护理人员
　根据床护比例合理配置护理人员，使各个层次的护士比例适当，数量适宜。管理者要合理利用现有人力资源，在确保安全稳定的前提下适当安排人员休假，备好辅助班一补充急用。
　3.7积极处理护理风险事件
　主要包括：法律事项的准备与应付，即作好举证相关准备，如护理记录应及时、准确、完整、无涂改；及时保护或封存风险发生现场，找取对自己有利的证据；尽力说服对方、理解对方，将风险降低到极限。
　3.8定期进行护理风险评价
　定期进行护理风险评价，对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估，以便总结经验吸取教训[9]。

            浅析产科的风险因素和防范措施
               南京市妇幼保健院产科  田莹莹（210004）

【摘要】近年来，随着医疗水平及公众健康知识水平的提高、自我保护意识及法律观念的增强，医疗护理承担的风险越来越大。然而产科护理由于其比较特殊的工作特点，极易导致医疗纠纷的发生。本文就产科护理工作中风险发生原因进行分析，并有针对性地提出产科护理风险防范措施。强化护理人员的风险防范意识，及时杜绝和预防不安全的因素，确保母婴安全。
【关键词】产科护理  风险因素  防范措施
据相关人员调查，产科医疗纠纷的发生频率高居各科室首位，究其原因与产科护理工作特点有直接关系。提高产科护士的风险意识，采取积极有效地防范措施是减少产科护理纠纷发生的关键。
产科护理风险因素：
1.1产科护理的特殊性   妊娠分娩是正常的生理过程，但复杂多变，具有一定的危险性。由于受社会因素，人为因素、产妇自身生理病理情况的影响，现代医学水平对产科的某些特殊情况无法做出及时准确的预测和判断，而产妇及家属期望值高，不了解其特殊性，出现任何问题就归结为护理人员的技术水平不够。医护人员面对这种压力，容易慌乱，态度急躁，记录不及时、不完善，稍有不慎就引起差错事故及纠纷。
1.2护士方面的因素
1.2.1法律意识淡漠   随着法律知识的普及、人们文化知识的提高和社会上普遍开展的保护消费者权益活动，患者的自我保护意识增强，对医疗保健服务要求提高。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性，因而在医疗活动中与患者接触最多，出错的概率也高。而当今护士法律意识普遍淡漠，对以法律规范自己的职业行为、以法律保护自身的权益均认识不足。
1.2.2护理操作不规范
①违反三查七对原则：用错药物、剂量、用法、时间等
②违反技术操作常规：如未按常规结扎新生儿脐带，不按常规观察新生儿一般情况致新生儿出血、休克、呕吐、窒息甚至死亡；为新生儿沐浴时忽视水温过高导致新生儿烫伤。
③为新生儿接种卡介苗和乙肝疫苗：不注意注射部位和剂量或不认真登记导致重复接种或漏种。
④不按护理常规巡视病房，不认真观察产妇产后宫缩情况及恶露情况导致产后大出血甚至死亡。
1.2.3护理文件书写不规范  
①体温单时间记录不准确。入院时间、分娩时间、手术时间等及时记录，且和医疗记录相一致，可反映出孕妇入院时的情况、产程进展、新生儿出生或转科情况和医务人员处理的及时性。在产科护理工作中，记录要准确、及时，严防事后做回顾性记录。
②护理记录不真实、不完整。护理记录不能实事求是地反映病人的病情，出现错记、漏记、主观臆造现象。
③违规填写护理文书。医嘱单上护士之间代签名，执行者不签名，不执行者签名或签他人姓名，随意填写医嘱执行时间等。
④新生儿足印和产妇拇指印获取不规范。护士采集时不认真规范，出现漏取、错取、作假或随意取代的现象。
1.2.4责任心方面的因素   护理工作是一种高风险的职业，需要从业人员有高度的责任心及风险意识。大多数医疗事故是因为护士责任心不强、工作中粗心大意、交接班不认真、不按规定巡视病房、观察病情不仔细等一系列未严格遵守规章制度和技术操作规程造成的。
1.2.5护士自身因素    护理工作的性质和特点决定了护士的工作压力较大，护士的工作压力来源于各方面，护理专业及工作方面的问题、复杂的人际关系和不良的工作环境均会给护士带来压力。高强度的工作压力会使护士产生躯体疾病和心理问题，影响护理工作质量。
1.3孕妇方面的因素
1.3.1产妇和家属的期望值过高和实际现况存在落差   如产程是一个动态变化的过程，是否能正常分娩难以预料。有些产妇及家属认为分娩是一个正常的生理过程，产前检查胎心好、胎位正就一定能顺利分娩。对各种意外情况（如：羊水栓塞、妊高症、胎死宫内等危机产妇及新生儿生命的意外）可能在瞬间发生没有思想准备，护士如果不加强分娩知识的宣教，不及时将分娩情况与家属沟通，一旦出现难产等异常情况，家属不理解，以为是护士不负责任造成的，从而引起医疗纠纷。
1.3.2病人自身因素     孕妇妊娠分娩期间体内激素水平急剧变化，神经系统机能状态下降，内分泌机能状态不稳定，容易诱发心理障碍。孕产妇的心理问题直接导致不安全行为。而有些孕产妇和家属对住院期间的注意事项不遵守，不配合医务人员工作以致出现较多的离院现象。不合理产后修养方式，特别是不良的卫生习惯和饮食、对新生儿护理不当如：喂养方法、睡眠姿势、抱姿错误等均是不安全因素。
1.4护患沟通方面的因素
1.4.1护患之间缺乏有效地沟通    护患沟通是信息交流的主要方式。很多时候，护理服务行为本无过失，有的医疗后果系疾病正常转归，但因患者和家属的认识和专业知识有限，护理人员未及时与家属沟通或沟通时语言简单、态度生硬、缺乏耐心，容易造成患者和家属的不满，导致护患关系紧张，继而引起医疗纠纷。
2.防范措施
2.1加强法律知识学习，提高自我保护意识。护理人员应学习法律法规，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《病人和护士的权利和义务》、《中华人民共和国母婴保健法》等更有所了解，使自己成为一个学法、知法、守法、用法的合格护理人员。在日常工作中，尊重和维护患者合法权益的同时，懂得用法律武器维护自己的合法权益。
2.2加强“三基”训练，提高技能水平。完备的护士业务素质与技能是保证护理安全和高效护理的前提。护理人员必须具备扎实的专业护理基础知识、基本技能，熟练掌握产科各项技术操作，才能保证高质量的护理和高水平的服务，真正为患者排忧解难。
2.3加强护理文件规范化管理。由于医疗文件具有证据学的性质和要求，医务人员应全面、及时、准确、清晰地进行医疗文件的记录，遵守科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件一致性的原则。杜绝漏记、错记、涂改、主观臆造护理记录的行为。严格执行每日查对制度，护士长和质控员每周检查各项护理文件书写情况，严格把关并签名。
2.4加强护理道德修养，用慎独得精神规范护理行为。护士的工作性质决定了护士必须具有高度的责任心，人人应自觉地将各项标准及要求化作自身的护理行为，从思想上重视护理工作。对自己班次的患者要全面掌握，按时巡视病房，危重患者重点观察，做到有的放矢，忙而不乱。仔细观察、认真记录，从而减少护理纠纷的发生。
2.5 护士应对压力的方法：处理好各种工作关系，减少心理压力对工作的影响；树立客观的职业观，设立现实的期望和目标；参加继续教育，提高专业水平；定期自我测评，分析并采取适当的方法减轻自己的工作压力；采取适宜的自我调节方法。
2.6加强对产妇的心理护理。不论是初产妇还是经产妇都会有紧张和恐惧的心理，在进行护理过程中，通过密切交谈，了解他们的思想状况，了解他们对妊娠、分娩生理常识的掌握情况，以便有针对性地护理。通俗易懂地向他们讲述妊娠、分娩、育儿等知识，及时解决他们所提出的问题和需要，这样可以加深双方的感情，使产妇感到亲切信赖，消除恐惧紧张的情绪。使其精神愉快，情绪稳定。对吵闹不安者，要更加热情、心细、耐心的照护与安慰。
2.7加强护患沟通，履行告知义务。大多数孕产妇对分娩这一正常的生理现象缺乏正确的认识而产生紧张焦虑的情绪。此时护士如果多为病人着想，掌握有效地沟通技巧，做到语言亲切、举止文雅，耐心做好产前、产时及产后的健康教育，很容易得到孕产妇及家属对护理人员的理解和信任。在涉及病人备皮、导尿等隐秘性操作时要做到尊重患者，保护病人的隐私，同时及时告知病人操作的目的和注意事项，取得病人的信任和配合。
3.讨论
产妇从入院到出院每个环节都关系着母婴的安危。高度的责任心和严格的法律意识是每个护士必备的基本素质。选择了产科护士这一职业，就要充分认识到产科特殊的工作性质。实施预防性的安全管理。要以高度的责任心，优秀的道德品质，精湛的专科技能，从细微处做起。增强服务意识，改善服务态度，全面提高护理质量。把护理职业的责任感贯穿于护理的整个环节，护理管理人员要加强对护理人员的业务能力和应急能力的培训，制定相应的应急急救流程，严格操作规范，重视护理风险的教育，强化护理人员的风险防范意识，及时杜绝和预防不安全因素，确保母婴安全和自身权益。

　　　　　　　　　以人为本的管理在护士长管理中的应用
　　　　　　　　　　南京市妇幼保健院产科  钱君 （210004）
[摘要]  专业化、人性化、科学化的护理服务是优质护理服务重要内涵，在优质护理服务示范工程活动中，注重强化护理服务意识和责任感，要求护士从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务。以患者为中心，创优质护理是医院服务宗旨，在市场经济及医疗市场激烈竞争的严峻形势下，它是立院之本。优质护理对护理工作提出了新的要求，使医院护理管理者面临机遇和挑战并存的考验。如何提高护理质量及护理服务，变心理压力为动力，充分调动护理人员积极性、主动性，是我们护理管理者面临的新课题。目的：优化护理管理模式，强化以人为本的护理服务理念。采用人性化的管理方式，用感性的管理调动护理人员工作的积极性，增强护士的科室归属感，提高护理质量。方法：开展人文与社会科学知识学习，树立以人为本的护理理念，通过护士长授权，鼓励全员参与科室质量控制；在工作、生活上尊重、理解、关爱护士；充分利用激励机制调动护士积极性等管理方法。结果：护士长对护士实行以人为本的护理管理，为护士创造一个和谐宽松的人际环境，充分调动护士的积极性，增强其责任感，使护士的潜能得到最大限度的发挥，提高护士的综合素质，提高护理质量。结论：以人为本的护理管理理念，满足了不层次护士的个性化需求，激发了不同层次护士的潜能和工作热情，增强了护理队伍的凝聚力。促进科室的和谐气氛，缩短护士长与护士的距离，增加护士对护士长的信任感。因此，护士长管理工作中“以人为本”的管理模式，可以有效的提高护士长的管理质量和管理效果，能够更好地发挥团队效能，提高服务质量。
[关键词]  以人为本；护理管理
　　　专业化、人性化、科学化的护理服务是优质护理服务重要内涵，在优质护理服务示范工程活动中，注重强化护理服务意识和责任感，要求护士从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务。以患者为中心，创优质护理是医院服务宗旨，在市场经济及医疗市场激烈竞争的严峻形势下，它是立院之本。优质护理对护理工作提出了新的要求，使医院护理管理者面临机遇和挑战并存的考验。如何提高护理质量及护理服务，变心理压力为动力，充分调动护理人员积极性、主动性，是我们护理管理者面临的新课题。以下是以人为本在护理管理中的实施方法：
1护理管理以人为本，增强护士的主人翁意识，赋予她们参与科室管理的权力，积极支持护士的首创精神，充分发挥她们的内在潜能。
1.1护士长在病房管理中有效运用授权，是提高护理质量，鼓励护士参与科室管理，增强集体凝聚力的有效方法[1]。授权能使每位护士都感到自己受重视，被信任，从而激发护士的责任感和归属感，提高工作热情，可以增进她们的才干，充分发挥其专长，调动其工作积极性和创造性，增强主人翁意识。受权者来自临床工作第一线，比护士长更了解病房工作的实际情况，因此在处理工作中出现的各种问题时，更具有时效性和针对性。
1.2全员参与，分解目标，落实责任，让每位护士都能积极参与到质量管理中来。护理人员是具体实施者，工作时效与护理质量息息相关，积极参与，发挥才干，达到提高护理质量的目的，更重要的是，可让每一位护士理解并自觉执行制度及常规，并持续改进。
1.2.1成立科室质量控制小组，护士长任大组长，主管护师任小组长，护理骨干为质控组的成员。每月不定期按照质量考核标准对护理质量进行考核。为使护理人员在工作时处于最佳精神状态，保证充分的时间休息学习，我们利用网络，设立科室公共邮箱，将检查存在的问题发送至邮箱，利用飞信通知每一位护理人员，并要求她们针对每月存在的问题，进行分析，提出改进措施，回复到我们公共邮箱，质控组成员负责收集整理每个人对问题分析改进的措施，进行分析讨论，对可执行的好建议及改进方案我们给予采纳，并在晨会及其他形式中给予表扬，这样一方面可提高年轻护士观察、分析解决问题的能力，另一方面使她们充分认识自身对护理质量的影响及作用，正确认识到患者的需求就是我们服务的宗旨。在和谐的气氛中，提高认识达成共识，这样使护理工作者在感受到被重视、被理解、被尊重时，身心愉快的投入到工作中，并潜移默化把这种情绪，感染其所服务的对象，也加深了以人为本的理解，提高护理质量。
2  尊重护理人员人格、价值观、知识、能力和劳动。通过平易近人的态度，达到目标上的一致。增强科室的凝聚力。
2.1互相尊重，团结和谐才能调动每个人的工作积极性。在科室值班室内粘贴科室成员聚会及活动的照片，写上“相亲相爱的一家人”，让每位成员一走进我们值班室就能感受到大家庭的温暖。充分认识自己在这个家庭的位置和重要性。在科室内形成家庭式气氛，体现互相尊重，团结和谐、协调一致的关系。
2.2  在管理工作中，以人为本，突出人的主体地位，充分发挥每个人的聪明才智，最大限度地发挥人的潜能。
2.2.1 护士长让每名护士针对自己的性恪，客观的自我评价自身的优缺点，护士长收集整理美化护士的优点，并做成精美的卡片，粘贴护士值班室，最后存放于我们的护士精粹内，让每位护士间相互欣赏，取长补短，在欣赏中互相鼓励不断提高，从而体现自我价值。
2.2.2 根据护士性格特点结合年资，知识水平，合理用人[2]。做到合理排班，人尽其用，人尽其才，确保护理工作到位，这样有利于互帮互学和业务技术的提高，有利于促进人际关系，有利于群体间相互控制，相互协调，共同成长。
2.3激励护理工作者：激励机制是以人为本的具体体现。管理者充分应用成就激励机制，及时发现她们的优点并予以表扬，充分调动护理工作者的工作热情，激发她们的主观能动性。
2.3.1 每周定人定期发放病区护理服务满意度调查表，针对病人意见及建议及时沟通协调，有效改进，对受表扬的护士次日晨会予以口头表扬，每月统计受表扬的护士名单，在二次分配中给予一定物质奖励，在物质奖励时，由主管护师给她们颁发奖品，并留下她们烂灿甜美的笑容。以此相互激励，培养年轻护士“以人为本的服务意识”，让大家转变服务观念，不是认为护士长要我为患者做什么，而是我要为患者做什么，努力为病人提供高效优质的服务，从而体现自我价值。
2.4坚持以为人本的理念，在生活上、工作上关心和体贴护士，在生活上为护士排忧解难，经常深入了解护士她们在想什么，最关心什么，了解她们的需要。认真听取她们的意见与建议，用真诚去赞美每个人，使她们感受到科室的温暖，虽然工作忙与累，但是我们累并快乐着！
2.5护士长自己要做到真诚，率真坦白，言行一致，表里如一，遇到问题时，不推卸、指责和埋怨，而是主动承担责任，从自身管理中去寻找原因，通过表率的作用让护士信服，这样才能上下同心，给员工一种积极的力量，大大提高团队的整体凝聚力。
3 加强护理专业内涵建设， 制定培训计划，加大培训力度，增加培训内容，提高护士综合素质。
3.1提高护士对基础护理理解，加强对基础护理基本理论学习和基本技术操作的训练，提高护理人员在临床护理工作中解决和处理问题的能力。
3.2加强专科业务学习，通过定期ppt幻灯讲座、护理查房、病案讨论、操作技能训练等形式帮助护士熟练掌握专科知识专和科技能，培养护士评判性思维能力[3]，提高护士预见性观察和处理问题的能力，为患者优质护理服务。
3.3开展人文与社会科学知识，优质护理服务课程、服务技巧的在职培训，强化服务理念，规范服务行为，拓宽知识面，引导护士在临床工作中不断丰富知识，促进护士成长。通过加强护士综合素质培养与强化训练，有效地提高了护士的综合素质，提高了护理质量。
　　　结论：树立以人为本的管理理念，为临床护理工作提供良好的管理环境，为护士营造积极、主动、思考和创新的工作氛围，发挥潜能的良好机制和环境，使护理人员有共同的价值观，满足了不层次护士的个性化需求，激发了不同层次护士的潜能和工作热情，增强了护理队伍的凝聚力。促进科室的和谐气氛，缩短护士长与护士的距离，增加护士对护士长的信任感。将以患者为中心，在护理管理中倡导人性化管理，以人为本，关爱护士，关爱患者，倡导人性化服务，可以有效的提高护士长的管理质量和管理效果，能够更好地发挥团队效能，满足患者所需，提高患者满意度。为实现优质护理服务夯实基础。

      创新评价方式提高住院患者护理满意度
　           南京市胸科医院  夏广惠  210029
[摘要]目的：探讨创新评价方式对提高住院患者护理满意度的影响。方法：采用引入卫生行风第三方评价机制，及发放解读《健康生活》便民手册的方法，调查2011年和2012年住院患者护理满意度。结果：实施创新评价方式后患者对护理满意度的总评分由过去的92.2±8.9提升到97.6±6.2（P<0.05）。其中实施创新评价方式后患者对护士的态度和责任心、关怀沟通、健康教育及环境管理评分明显提高（P<0.05），护士的技术水平亦明显提高，但与实施前比较无明显统计学差异（P>0.05）。结论：卫生行风第三方评价工作的开展，拉进护患距离，增进护患情感，护士转变了服务理念，变被动服务为主动服务，明显提高住院患者护理满意度。同时也延伸了护理服务，居家护理得到逐步推广。
[关键词] 创新评价方式;护理满意度;评价机制;卫生行风

　　　近年来，医患纠纷愈演愈烈，恶性伤医事件屡有发生，医患关系日趋紧张。为改善日益焦点化白热化的“医患”紧张关系，卫生部在全国卫生系统开展了服务好、质量好、医德好、病人满意的“三好一满意”活动，南京市卫生局也把2011年确定为“医疗服务提升年”。为了提高护理满意度，作为南京市公立医院改革试点单位，我院在监督机制改革方面进行了积极探索，在国内率先实施了创新评价方式，即行风第三方评价工作新模式，从而达到了解患者的需求，满足患者的需求，超越患者的需求，增近医患互信，促近医患和谐，不断深化优质护理服务内涵。
1对象与方法
1．1研究对象
　　　收集2011年1-6月及2012年1-6月我院出院病人共11574例。其中2011年1月-6月为实施创新评价方式之前出院患者5460例，男2412例，女2048例。2012年1-6月为实施创新评价方式之后出院病人6114例，男3238例，女2876例。所有纳入患者均成年，意识清楚，能够进行正常的语言交流，并知情同意自愿参加本项调查。两组者在年龄、性别、文化程度、平均住院天数方面均无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1人员培训 加强宣传 坚实基础
　　　为了确保医院第三方评价工作的顺利开展，护理部通过组织召开护士长例会、全院护士大会、管床组长专题会等多种形式，培训宣传。同时通过对《健康生活》手册的学习，使全院护士对手册有了进一步的了解，明确了自己的职责及需要为患者提供的服务。召开了患者代表座谈会，向患者介绍第三方评价工作。向在院病人发放手册并详细解读，让患者了解第三方评价、理解第三方评价，并积极参与第三方评价工作。
1.2.2 住院时知晓权利 享受服务
　　《健康生活》手册涵盖了医院介绍、就诊指南、住院指南、出院指南、健康宣教、服务承诺、行风监督等。患者入院后由管床护士将手册发放到其手中，解读“十项”服务承诺，并根据患者的病情、病种、年龄、文化程度等，选择性地对手册内容及手册后页的“病人问卷调查表”进行解读，如入院需知、住院病人诊治流程、友情提示等，使患者知晓自己的权利及所能享受到的服务。护理人员耐心的指导和详细的解说，缓解了患者初入医院的紧张压抑感，有助于调整良好的心理状态，同时在病人心中留下了护理人员的亲切感和专业感，是建立良好护患关系的开端。手册的发放与讲解，使患者更快地适应医护环境，融入其中，为后期的治疗与护理奠定了良好的基础。
1.2.3住院期间感受服务  监督检查服务
　　　优质护理服务的开展，首先是护理模式的转变，住院期间《健康生活》手册的解读拉近了管床护士与患者的距离，丰富了护患沟通的内容，帮助性格内向的护士克服了与患者交流的困难。医院科室、专科特色诊疗的介绍，坚定了患者治疗的信心；疾病的预防与健康宣教，使患者对疾病有了正确的认识、正确的预防，改变了原来本身不自知的错误生活习惯，减少了疾病的发生和复发率；医保病人的就诊指南，使患者知晓了自己的权利，根据病种做出正确的选择，享受到医保政策的待遇，减轻了医疗费用负担；医院投诉接待处理流程及问卷调查表，使患者不知不觉中成为了医院的“行风监督员”、“ 质量督导员”。
1.2.4出院时点评服务
　　　患者出院当天，管床护士将与手册中相同内容的“病人问卷调查表”及邮政回邮调查函信封发给患者，患者根据住院期间的真实感受，对服务质量进行评价，独立填写后，可在出院当天或出院后，在医院或全国各地免费就地投递。南京邮政为我院专门设置801信箱，收集调查信函，并汇集到第三方评价调查工作组，工作组收集整理患者的意见及建议，定期反馈至医院，医院分类整理再反馈到科室，各科室完善服务项目，创新服务举措，进一步整改。护理部及时分析汇总全院护理服务及护理管理上的共性、个性问题，并在护士长例会上通报各护理单元存在的问题，分析原因，提出要求，各护理单元针对问题，制定整改措施。
1.2.5观察指标
　　由我院护理部自行设计住院患者《护理服务满意度调查表》，采用问卷调查法。满意度测量包括21个条目，涵盖5个方面：(1)护士的工作态度及责任心；(2)护士的技术水平；(3)护士对患者的关怀沟通；(4)护士对患者的健康教育；(5)护士对病房环境的管理。每个方面设置问题1-4个，总分100分。
1.2.6统计分析
　　　数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(X±s)表示，组间比较采用t检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2.结果
　　　开展优质护理服务，持续改进护理质量，必需不断提高护理服务质量〔1〕，首要目标即为提高住院患者满意度。我院自2011年6月实施卫生行风第三方评价工作以来，患者的护理满意度不断提升，护患关系进一步融洽，一年内共收到护理专项锦旗42面，对护士的表扬信、感谢信明显增多。实施创新评价方式后患者对护理满意度的总评分有过去的92.2±8.9升高到97.6±6.2（P<0.05）（见表1）。其中实施创新评价方式后患者对护士的态度和责任心、关怀沟通、健康教育及环境管理评分明显提高（P<0.05），护士的技术水平亦明显提高，但与实施前比较无明显统计学差异（P>0.05）（见表2）。
表1. 创新评价方式前后患者的满意度比较

表2. 创新评价方式前后各项观察指标的比较

3.讨论                                                              护理工作的对象是患者，护士的工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度，从而影响患者的康复情况。传统的公立医院卫生行风评价主要有两种形式，一是由卫生行业行政主管部门对医院的定期抽查；二是由医院内部行风办定期开展自查〔2〕。两者均难以做到客观、真实地反映医院存在的实际问题。我院在服务监管机制上不断探索和创新，在医院卫生行风评价机制上，通过成立由新闻媒体、律师、企业负责人、民主党派等10人组成的第三方评价工作小组，，一改过去“面对面”为“背对背”的评价模式，变“等你查”为“我要查”，患者可抛弃思想顾虑，敢于提出意见及建议，有利于医院收集到客观、真实的信息，不断提升服务水平。美国学者Lin等〔3〕认为，患者满意是对护理服务结果的感知程度，是多方面体验的结合。我院在国内率先创新开展第三方评价工作，拉进护患距离，增进护患情感，转变了服务理念，护士变被动服务为主动服务，变压力为动力，明显提高住院患者满意度。同时在科室中形成了你追我赶的良好氛围，护士的团队意识及集体荣誉感不断提升，变过去的“来管我”为“我来管”。各科室不断创新服务举措，居家护理逐步得到推广，管床护士更进一步了解患者在家期间的病情及恢复状况，进行用药指导、疾病的健康宣教与日常保健，满足出院患者的健康照护需求，提供专科护理服务，延伸护理服务；同时与大学的大学生科协医桥工程构建“医患之桥”，采取对住院患者由志愿者到医院病房面对面沟通交流和对出院患者由志愿者一周电话随访并反馈的“双线并行”的方法，为白色医院增添一抹红色温情，构建“和谐友好的赋予生命质量的医患之桥”。
　　　卫生行风第三方评价工作的开展，践行了我院的服务宗旨：“患者的满意是我们最大的追求”，同时也提升了我院的社会形象，缓和了医患关系，达到社会效益、经济效益双丰收。

    持续质量改进在肺癌化疗期间跌倒防范中的运用
        刘晓玲 张娟 李运玲 南京市胸科医院 210029
 [摘要]目的 通过持续质量改进方法的实施与效果评价，提高肺癌化疗患者的自我防跌倒意识和生活质量，预防跌倒事件的发生。方法选择2009年1月—2011年1月在我科住院化疗的肺癌患者共312例次为对照组，结果发生跌倒3例，选择2011年2月—2012年9月在我科住院化疗的肺癌患者共520例次为观察组，运用持续质量改进方法实施防跌倒安全护理，取得满意的效果，跌倒发生率为0，患者与家属对护理工作的月平均满意率95%。结论持续质量改进方法运用于肺癌化疗期间的患者，有效的减少了跌倒的发生率，提高了护理工作质量。
[关键词] 持续质量改进；肺癌化疗；跌倒 
　　　世界卫生组织2011年9月发布的最新资料显示肺癌的发病率和病死率高居各类肿瘤之首［1］，化疗作为治疗肺癌的重要手段，一方面对肿瘤细胞有一定的杀害作用，另一方面对人体正常细胞有一定的伤害，使化疗患者存在较大的护理风险，2011年2月—2012年9月我科运用持续质量改进（CQI）方法对520例住院化疗患者进行化疗期间跌倒防范的护理管理、监督和评价，提高了化疗患者的生活质量，有效减少了化疗期间不良事件的发生，现报告如下。
１．临床资料与方法
１.1临床资料
　　　选择2009年1月—2011年1月我科住院化疗的肺癌患者共    312例次为对照组，其中男性206例次，女性106例次，年龄43～74岁，采用传统肺癌化疗护理常规实施护理；选择年2011年2月—2012年9月我科住院化疗患者共520例次为观察组。其中男性321例次，女性199例次，年龄40～72岁，观察组在对照实施传统肺癌化疗护理常规基础上实施CQI方法。两组患者性别，年龄构成比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
１.2 持续质量改进方法 ①组织计划，成立由护士长负责，科内管床组长、管床护士为组员的改进小组。②改进时间：2011年2月—2012年9月。③改进前工作：病区护士长根据肺癌化疗护理质量标准对本病区化疗患者护理质量进行督导，对全体15名护士（包括5名规范化培训轮转护士）进行化疗期间相关护理理论知识考核，在全科护士专题会上进行集体讨论，汇总化疗期间发生跌倒风险因素及需强化的护理措施，同时查找相关文献，总结，提出改进安全防范内容和措施。④改进措施:将化疗期间存在的跌倒风险因素提炼后向全体护士传达；细化肺癌护理常规的落实，包括不同化疗药物，化疗前、中、后的每日询问患者病情内容，观察、护理及患者家属指导内容、安全措施的落实等；运用《跌倒评估单》：用内容详细、操作方便的表格单为不同年资护士提供标准化的化疗期间防跌倒安全评估、措施、监督和评价内容；护士长不定期巡查，进行专项督导检查，对全科护士化疗护理质量进行考核。⑤改进效果评价：包括院长负责目标责任制检查、护理部每季度大检查、大科流动红旗检查、专项检查及护士长每周不定时巡查病房，指出存在问题并进行改进；每月定期召开护士例会进行工作阶段性总结、讨论。肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。
２．结果
　　　对照组住院患者发生3例患者意外跌倒：1例女性，64岁，DP方案第3疗程给药第4天，入厕站起时，跌坐地面；1例男性，67岁，GP方案化疗第2疗程给药第3天，化疗时床上坐起够取左侧床头柜上物品时从床上跌倒，头部触及床旁凳致左侧额部2cm表皮破溃；1例男性，DP方案化疗第4疗程，合并有高血压，化疗结束后第2天，起床入厕，突感头晕，腿部疲软，致右额部触及墙体形成约4cm2皮下血肿。3例均未发生骨折及脏器损伤。观察组患者由于采用CQI及改进预防跌倒方法，取得了满意的效果，跌倒发生率为0，患者及家属对护理工作的月满意度均分为95％。
３．讨论
３.1 通过原因分析确定持续质量改进的关键点
　　　分析跌倒发生的原因。①管床护士入院评估、化疗期间巡视不及时，预防跌倒知识宣教不充足，不全面：未及时予安全警示标志。②疾病因素：肺癌中晚期胸闷、气急症状导致活动耐力下降；肺癌并发骨转移致关节活动受限；肺癌并发脑转移致意识改变，定向力差。③药物因素：化疗药物的全身反应表现为一系列的功能紊乱与失调，体制虚弱，易疲劳，四肢无力，食纳减少；止吐，镇静催眠的药物有嗜睡、视力模糊、体位性低血压等不良反应，易引起跌倒；奥沙利铂、紫杉醇类化疗药物可使患者表现为轻度麻木和感觉异常，严重神经症状发生率4%［2］；水化治疗及利尿药物的运用，导致患者频繁入厕均增加了跌倒的危险；合并有高血压、糖尿病的患者，药物作用及进食量的减少等原因，增加体位性低血压及低血糖的发生率。④心理因素：肺癌患者反复多次、多疗程的化疗，导致普遍存在焦虑、恐惧、绝望等心理，对自身关注过多，忽视外在环镜，不易发现危险情况；部分患者存在不愿麻烦护士及家属的心理；再次化疗时，对既往习惯、经验及固定思维，忽视现状的改变。⑤外在环境：包括地面湿滑、桌椅物品摆设不当、浴室和楼梯缺少扶手、鞋码不合适、鞋底不防滑、坐椅或床铺过高、过低等原因。
3.2 针对原因分析确定持续质量改进的目标
　　　通过持续质量改进使我科全体护士认识到预防化疗期间患者跌倒的重要性，增强责任心，自觉执行各项规章制度，使住院患者生命安全得到保障。设立质量改进目标，跌倒措施落实100%，跌倒发生事件降到0，使患者与家属对护理工作感到满意。
3.3 持续质量改进具体措施
3.3.1 建立肺癌化疗期间防跌倒评估体系：正确评估入院住院患者，根据患者疾病进展状态、肢体活动能力、营养、合并症等情况，认真筛选高风险跌倒患者，确立高危人群，予床头竖立防跌倒安全警示标识。
３.3.2 加强岗位责任制度的检查和落实：管床护士细化肺癌护理常规及优质护理相关内容，每日观察、询问患者化疗前、中、后的精神状态及病情变化，强化指导内容、落实安全措施；增加巡视频次（尤其是给药期间，最少30min巡视一次）；加强护理人员的业务培训，组织全科护士系统学习跌倒原因、危险因素和防范措施。特别加强化疗药药理知识的学习，熟悉各种药物的药理作用及不良反应，使护士在实际工作中能对跌倒因素进行准确判断，宣教到位，及时去除各种不利因素，提高对预防跌倒的知识掌握和实际运用能力。
３.3.3  病室环境安全管理：病室宽敞，地面干燥，设置地灯照明，可以活动的病床固定好床脚刹车，患者卧床期间拉起床护栏。在浴室、马桶附近装上扶手、安全应急铃，浴室内置防滑垫；根据患者具体情况摆放床单位，如左利手患者将床头柜放置在左侧；宣传预防知识，将预防跌倒的保护性措施制成宣传牌张贴于病区的走廊及病室内，以便患者及其他人员都能看到。
３.3.4  用药护理：观察并及时处理化疗药物引起的呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应，减少患者频繁起、坐、入厕等活动；铂类水化利尿治疗时，需反复向患者及家属交代，即使无不适主诉仍需有人近距离陪同入厕；注射昂丹司琼、托烷司琼时注意观察有无视物模糊、眩晕、嗜睡等不良反应［3］；对服用镇静止痛剂、精神类药品、降压药等药物需及时加强医护沟通，合理安排服药时间，观察疗效及药物副作用。
３.3.5 心理护理：肺癌给患者及家属带来巨大的精神压力，同时也给家庭带来极大的经济负担。长期的焦虑、恐惧、沮丧，甚至绝望的心理，使患者不愿交谈，管床护士应主动与其沟通，一方面建立良好护患关系，另一方面在沟通中提供治疗、护理、安全等方面的信息；对化疗副反应不明显，高估自身能力的患者，要反复强调其患者角色，并从家属入手，增强遵医行为。
３.3.6 健康教育：临床资料显示，对照组2例跌倒发生在化疗给药时，1例发生在给药结束第2天，3例均为再次化疗。询问发现，患者普遍存在“我上次化疗没事，这一次情况一样，也不会有事”的心理。护士针对这一现象，应根据评估及巡视观察到的危险因素耐心沟通，采取口头、书面等多种教育形式，强化患者及家属在各疗程时的安全防范；需反复告知患者，化疗期间减少活动量，多休息，起身、起床时动作宜缓慢，保持稳妥的坐姿、卧姿；保证各项安全防跌倒用具、措施的落实；强调家属在化疗给药期间的近距离看护；鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食。
持续质量改进是一种探求产品质量达到更优、更标准发热有效方法，它强调的是提高质量的同时，也应重视过程的持续改进。我病区将持续质量改进运用于化疗期间患者跌倒防范，期间使化疗期间跌倒危险因素评估更加全面，措施落实更加有力，有效的防范了跌倒事件的发生。