三级妇幼保健院与社区妇幼卫生的协同发展
                       沈一展    南京市妇幼保健院     210004

【摘要】 本文旨在探索构建以社区妇幼卫生服务为基础，社区妇幼卫生与三级妇幼保健机构分工合理、工作衔接、层级分明、协作密切、资源共享的新型妇幼卫生服务体系。本文分析了目前三级妇幼保健院与社区妇幼卫生服务存在的问题，认为社区妇幼卫生是公共卫生体系的重要组成部分，充分发挥政府主导作用，建立社区妇幼卫生服务补偿机制，充分利用三级妇幼保健院的人才、技术、品牌、资源优势，强化妇幼保健服务网络建设，完善社区妇幼保健服务功能，加强社区妇幼卫生技术队伍建设，配套改善社区妇幼机构硬件设施，改善妇女儿童就医条件，保障妇女儿童公平、便利的享有医疗卫生服务。
【关键词】三级妇幼保健院  社区妇幼卫生 
　　　随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和医学模式的改变，妇女儿童不断增长的保健需求与妇幼卫生事业的发展和社会经济发展水平不相适应的矛盾日益突出。长期以来, 社区妇幼卫生一直被忽视，软硬件条件与区域内三级妇幼保健院相差甚远，短时间内很难真正承担提供基本医疗保障、分流轻症患者、解决三级妇幼保健院人满为患、医疗费用昂贵、高端医疗资源浪费的医疗供需矛盾。而构建三级妇幼保健院与社区妇幼卫生分工合作的新型妇幼卫生服务体系，对明确妇幼保健工作职责，合理有效利用卫生资源，充分发挥妇幼保健工作职能，满足人民日益增长的卫生保健需求具有十分重要的意义。
　　　1.现状
　　　1.1 社区妇幼卫生机构承担着社区预防、保健、健康教育等公共卫生服务任务，但每年政府投入仅够用于社区妇幼卫生人员工资开支，而开展预防、保健、健康教育、计划生育服务等公共卫生服务必须的资金以及机构本身的基本设施配备、信息管理、人才培养等方面资金严重不足。补偿机制的不到位，使得社区妇幼保健服务机构必须通过有偿服务来维持其业务开展，减少甚至拒绝提供免费的公共卫生服务，使得社区妇幼公共卫生服务系统有效覆盖人群逐步萎缩。另外，三级妇幼保健院及社区妇幼卫生机构考虑到转病人可能造成的利益损失，医生转诊的积极性不高，影响了双向转诊工作的开展。
　　　1.2 由于体制和机制等方面的原因，三级妇幼保健院与社区妇幼卫生机构的功能定位不明确，二者主要从事何种职能，其职责还不够明确，如何分工合作以更好地完成妇幼保健功能也没有相关的政策依据。同时，在政府投入较少、支持力度不足的情况下，三级妇幼保健院和社区妇幼卫生机构受市场经济的冲击，发生价值取向和功能定位的偏移，出现“重临床、轻保健，重有偿服务、轻公共服务”的趋利倾向，从而削弱了妇幼卫生服务的力度，扭曲了妇幼保健的功能定位。
　　　1.3 三级妇幼保健院所提供的医疗保健服务属稀缺性资源，覆盖面有限，供需不平衡，高质量的医疗保健服务难以惠及广大妇女儿童；同时三级妇幼保健院又不得不耗费大量资源用于本应在基层诊疗的常见病、多发病上，使高端医疗资源被过度廉价侵占，不仅造成有限医疗资源的浪费，还在一定程度上影响了三级妇幼保健院自身的发展和内涵提升。而社区妇幼卫生机构一方面基本硬件设施缺乏或不配套，专业人员知识、理念更新缓慢，学科人才稀缺，技术规范匮乏，服务内容局限，水平参差不齐；另一方面，社区妇幼卫生机构发展目标、方向定位不明，居民对社区首诊制的认同感低，社区妇幼保健机构病源不足，陷入恶性循环。
　　　1.4 我国双向转诊工作由于起步晚，目前表现出来的问题主要是转上不转下。部分社区妇幼卫生机构与三级妇幼保健院建立了双向转诊合作关系，但实际运作中，这种合作是松散的，往往是上转 (即由社区妇幼卫生机构向三级妇幼保健院转诊)为主，而下转(由三级妇幼保健院往社区妇幼卫生机构转诊)的病人较少，同时由社区妇幼卫生机构转往三级妇幼保健院的病人也很少再回到社区妇幼卫生机构，双向转诊制度并未得到真正意义上的实施。
　　　2.对策
　　　妇女儿童的健康和发展是当今国际社会特别关注的问题，妇幼保健是公共卫生的一项重要工作内容。[1]构建社区妇幼卫生机构和三级妇幼保健院分工合作体系，不断完善妇幼保健功能，为妇女儿童提供安全、有效、优质的保健服务，有利于不断满足人民日益增长的保健需求，对进一步完善我国卫生体系也具有极其重要的意义。
　　　2.1 社区妇幼卫生机构作为妇幼公共卫生体系的基础，承担着大量的预防保健、健康教育工作，只有给予充分的补助，才能杜绝“以以药养医”的现象。地方政府要按照中央文件精神积极予以落实，制定补助项目和补助标准，并尽快将经费落实到每个社区卫生服务机构，将双向转诊与医疗保险制度结合起来，并积极拓展新的筹资渠道，消除卫生系统绩效的影响因素；社保部门要对符合条件的社区卫生服务机构给予定点，在个人支付比例上给予优惠，把家庭病床等特色服务纳入社会保险支付范围；物价部门要建立和完善社区卫生服务的价格体系，制定既能吸引群众就医又能保证社区机构运行的合理的收费标准，在降低医疗费用的同时，体现双向转诊所对应的服务价值；三级妇幼保健院要为社区转诊病人提供绿色通道，费用上给予优惠，认同社区的检验报告等，体现双向转诊的优势。
　　　2.2 要进一步明确社区妇幼卫生机构和三级妇幼保健院的功能定位，建立二者的组织协调机制和分工合作制度，并形成长效机制。社区妇幼卫生机构应重点加强健康教育、预防保健、计划生育技术、妇女儿童常见病筛查、妇幼卫生信息管理等公共卫生服务，拓展心理发育、青春期、更年期及老年期保健等需求日益增长的服务内涵，并适当开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。要进一步加强社区妇幼卫生机构服务的可及性，拓展妇幼保健服务项目，使妇幼保健服务覆盖率进一步提高，以满足广大妇女、儿童对健康保健的服务需求[2]。社区妇幼卫生机构医务人员要改变服务模式，从产后访视、计划免疫和儿童体检入手，主动上门服务以全面了解社区妇女儿童的健康状况，保证基本妇幼保健服务走入社区、深入家庭。
　　　三级妇幼保健院作为属地的专业中心机构，应积极探索保健服务分级管理，成立固定的妇幼保健专家团体，分别制定一系列促进妇女儿童健康的保健服务管理及三级技术规范，清晰界定各级妇幼保健机构的功能定位、业务范围、项目内容和人员素质要求，有序细分市场，使各级妇幼保健机构各尽其责，工作延续衔接，避免基层保健网络与三级保健网络网顶医院进行“同质化竞争”，提高人民群众医疗保健服务的可及性。充分发挥三级妇幼保健网络顶层单位对基层业务指导作用和临床、保健、科研、教学辐射作用，推广应用妇产科和妇幼保健适宜技术，拓展服务范围。
　　　2.3双向转诊制度是社区卫生服务综合性、连续性的具体体现，是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程[3]。将社区妇幼卫生服务纳入我国的医疗卫生服务体系，并将社区卫生服务机构与三级妇幼保健院有机地结合起来,在防病治病上实行双向转诊,是关系到我国医疗卫生保障体系可持续发展的至关重要的问题，也是关系到我国社区卫生服务可持续发展的关键问题。
　　　2.3.1开展双向转诊的宣传，增加人们对双向转诊的认识。通过长期在社区张贴画报，出黑板报，组织居民开展双向转诊的讲座等形式介绍双向转诊，使居民了解双向转诊内容和形式，在观念上逐渐接受双向转诊这种新的医疗服务模式，为双向转诊的顺利实施奠定基础；对各级医疗机构，特别是三级妇幼保健院的医务人员开展双向转诊的教育和培训。通过城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务工作、对口支援等活动，派驻三级妇幼保健院医务人员到社区妇幼卫生机构进行不少于三个月的工作，进一步具体了解双向转诊的实施步骤和程序，切身体会双向转诊的重要性和当前存在的不足，进一步完善双向转诊制度。
　　　2.3.2 规范的双向转诊不会对医院造成经济损失，相反会给转诊双方带来双赢的效果。医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件，转诊信息的沟通，可在一定程度上避免医患双方的不合理转诊。医院间信息交流可采用学术讲座、编制转诊指南、信息简报、网络交流、开展院内医疗服务咨询、张贴医疗服务信息项目一览表等形式进行。三级妇幼保健院应负责对社区妇幼卫生机构进行技术指导和业务培训，并制定相关政策，引导专科医生进入社区，使专科医生亲身实践社区妇幼卫生服务，逐步熟悉双向转诊的程序,以便更好的开展双向转诊工作[4]。
　　　2.3.3为保证基层妇幼卫生工作落实到位，各级卫生行政部门要引导和组织三级妇幼保健院与社区妇幼卫生机构建立稳定的分工合作关系，完善双向沟通合作制度，理顺基层妇幼保健功能的组织和衔接。同时建立监督考核小组，每月对三级妇幼保健院和社区妇幼卫生机构的双向转诊工作情况进行检查和通报，对双向沟通合作制度落实较好的机构以提高专项补贴的形式进行奖励，通过有效的双向沟通合作，最大限度地发挥两级机构各自的优势和协同作用，保证妇幼卫生服务的连续性和综合性。
　　　2.3.4 积极依托医院集团开展双向转诊工作是一项有力手段，可以发挥集团规模效应，增加竞争能力；通过资源共享，降低经营成本； 寻求医院管理体制上的突破，提供医院内部改革的良好氛围；发挥集团优势，促进学科发展和综合实力提高；拓展品牌效益，扩大在本地域的影响力和知名度等。最后，组建医院集团不是实行双向转诊制度的最终目的，只是引导患者进行有序流动的一种方式 。

             浅谈医疗设备的验收管理工作及体会
　　　                        南京市第二医院   吴引伟  周子越  
　
【摘要】医疗设备验收管理工作是医疗设备进入医院的最后一道关卡，直接关系到医疗设备的质量和医院的经济利益。【1】医疗设备不但为临床开拓医疗新业务提供可能，更是医院现代化程度的重要标志。为确保新购设备能够正常安全的运行，医疗设备的验收工作显得举足轻重。医院医疗设备的验收，是以招标文件及合同为依据，对照标书和合同中的参数配置、性能指标、随货的装箱清单，逐一进行详细核对，以确保前期采购的设备与实际安装到位的设备一致。
【关键词】医疗设备管理，医疗设备验收，经验体会

　　　医疗设备的验收工作是医院从设备的招标采购到能正常使用的整个过程中的重要环节，医院设备科验收工作人员为了确保新购设备的质量和安全使用，必须遵循一整套完整的、合理的、规范化的验收流程。现就本人在医院设备科的验收工作中学到出的经验和各位同行分享。
　　　1 建立医疗设备验收工作制度
　　　为了确保标书内容和所到货物一致，所签合同得到可靠落实，一个完善的设备验收制度就显得举足轻重。医疗设备的验收是设备管理的重要一环，起到承上启下的作用。在这种情况下，医疗设备管理部门为了做到有法可循、有理可依，必须制定一个完善的设备验收制度。对验收货物前的准备、验收过程中的内容等做出具体的规定。
　　　2验收工作前的准备
　　　2.1验收工作开始前的资料准备
　　　验收资料的准备，主要是指整理与到货设备相关的文件资料。包括招标文件、投标文件、所签订购买合同、补充协议等。应根据以上资料中制定出统一的验收清单，包含设备名称、设备型号、设备编号、生产日期、生产厂家、供应商、价格等。仔细查看标书，并将在验收时需要着重注意的细节用铅笔标示出来，因为大型医疗设备的验收工作相当繁复，我院购置MRI的时候，有近30个大木箱，每个大木箱内还包含若干个小包装箱。这样在验收时，箱体并不是逐个的打开，有时同时打开很多个包装箱，这就要求验收人员在开箱之前，就已经对设备有一定了解，熟悉每个箱子中存放的设备，这样在整个验收过程中就能掌握主动，做到有的放矢。
　　　同时将标书中的技术参数部分复印出来，在验收过程中，这个技术参数的复印件会有很大的作用，后文会提到。
　　　2.2验收工作开[]始前的环境和相应条件的准备
　　　在货物到达前，设备[
]科应充分准备好设备能正常工作的环境、满足工作条件，包括温度、湿度、有辐射伤害的医疗设备，在专用的设备房间装修和射线防护措施完毕后，应先交由专门的放射性环评公司进行评估并出具相应证书。【2】
　　　进口设备开箱商检时，最好及时拍摄照片，协助商检部门对进口设备进行商检工作，同时留存资料。现在的进口大型医疗设备，要通关海关和商检两套检查，包装箱到达医院时，基本都被拆检过，这个时候，要做好拍照工作，留存证据，并通知供应商出具进口报关单和商检证书。
　　　3现场验收工作
　　　3.1收货检查及包装验收
　　　设备到达医院指定地点后，对照物流快递单核对品牌、设备名称、型号以及箱数。然后看它的外包装是否完好。因为设备从出厂到医院，中间环节较多，可能会出现浸水、晃动、倾斜、倒置、甚至被盗等问题。【3】如外包装有破损的情况，应及时与供应商联系，破损有可能会影响到设备自身的性能。除此之外，外包装是否完整还直接关系到设备是否缺失。接着检查外包装有无水渍浸泡、包装箱变形等情况，对不可倾斜放置的设备，还需检查包装箱上的倾斜运输变色标记是否变色。【4】设备包装情况如有破损，应及时做好记录，记入验收报告并拍照或录像以备未来退换货查证。
　　　3.2外观验收
　　　在进行开箱验收时，务必通知厂商（或供应商）提前到达现场，并与安装工程师、使用科室工作人员共同进行设备验收以便及时发现问题、划分责任。
　　　在确认外包装完好无损的情况下，再进行开箱验收。首先检查设备外观，表面是否清洁光滑、油漆是否脱落、按钮是否无损、铭牌字迹是否清晰、新旧程度等，防止供应商提供的是展品或者样机。若设备外观破损严重，可要求退货。因为医疗设备大部分为电子仪器，电路复杂，对灵敏度和精度要求高，外观破损表明设备在运输过程中曾受撞击或腐蚀，即便能正常工作依然存在隐患。【5】我院曾购入进口64排CT，海运至国内，开箱后发现变压器的开关移位，虽然通电后能正常工作，我们还是要求重新换货，先安装验收其他部件，等新的变压器到货后再重新试机。后来供应商也告诉我们是因为海运时遇到风浪，包装箱受过撞击导致的。
　　　3.3文件资料验收
　　　参照所签设备合同和投标书，开箱后按清单逐件清点，特别主意型号、编号要相符，即使是一个英文字母也有可能是天差地别。整理箱内的所有文字资料、软件光盘、备品配件、专用工具等。【6】如出现实物数量与清单不符的，及时做好记录，同时向供应商提出补发或索赔。我院曾经采购一套流式细胞仪及工作站，工作站到货后，验收中发现型号与标书中提到的不符，然而供应商确认的确是整套的进口产品，绝不存在组装和国内拼箱的可能性。当时在验收报告上记录下来，后来供应商与国外厂家取得联系后才知道，招标时该厂家在中国境内配备的的确是原先标书中型号的设备，但是从投标完成到订货、国外发货、再运到国内，中间大概有60天的交货期，在这段期间，该厂家已经对自己的工作站产品进行了升级，原先的设备已经停产。因此发到国内的设备型号已经和标书上的不一致。此时，需要厂家提供一份证明性文件，证明上述原因，并且确认现在提供的设备型号是比原先标书中的高级，将此证明文件放在设备档案中以备以后查证。
　　　3.4技术性能验收
　　　当设备硬件对照资料验收完成后，让供应商和厂方工程师在院内验收报告上签字确认箱内货物清单。然后运行机器，此时，前文提到的技术参数的复印件就体现出作用了，将它交给使用[]科室的操作人员，让其帮助对照技术参数逐项进行测试，因为临床使用人员对于仪器的使用和操作是最有经验和说服力的。当其确认设备已经达到标书和合同中提到的各项软件指标，让临床使用人员在院内的验收报告上签字确认。此时院内验收完成。
　　　厂家及供应商也会有一份安装验收报告，需要院方签字确认。值得注意的是，从设备安装调试完毕到签字确认厂家验收报告要空出一段试用检验时间。因为设备若存在隐患需要运行一段时间后才能发现。当一段时间使用后设备一切功能依然完全正常才可确认验收报告。一般情况下，验收报告的日期就是保修的开始日期，这样可以最大限度维护医院的利益。验收报告应由使用科室、设备科与厂商(或供应商)代表三方验收人员签字认可。在验收过程发现的与标书及合同要求不符的情况都应详细记录在验收报告上，并拍照或录像以备查证。
　　　最后，验收人员整理好所有的文件资料、软件光盘、验收报告、备品配件及发票复印件后交设备档案管理员整理、建档保存。
总结起来，设备的验收工作是以招标文件及合同为依据，对照标书和合同中的参数配置、性能指标、随货的装箱清单，逐一进行详细核对，同时设备验收安装到位后，必须满足以下条件：①外观完好；②型号相符；③所有的文字资料、软件光盘、备品配件及附带的专用工具齐全；④运行正常。

            公立医院精细化管理降低医疗费用
                              高淳县人民医院     张白香
 

摘要  目的：控制医疗费用，减轻病人负担   方法：精细化管理，降低医疗费用  结果：门诊病人人均医疗费用及住院病人人均医疗费用均得到有效控制，减轻了当地百姓的医疗费用
关键词  公立医院    精细化管理   成本核算    医疗费用  
解决病人“看病贵  看病难"是医药卫生体制改革的终极目标，也是提高公立医院公益性的主要指标，它要求医务人员树立"以病人为中心"的服务理念和忧患意识，积极挖掘内部潜力，强化管理，以优质的服务为导向，以低廉的价格为目的，深入开展精细化管理，降低医疗费用，走优质价廉的医疗服务新路子，实现"因病施治，合理用药，降低成本．还利百姓"的愿望。根据江苏省卫生厅网上公示的数据统计，我院的每住院病人诊次费用及每门诊病人诊次费用大幅低于卫生部综合医院医疗收费水平大幅，患者住院开支水平较低，赢得了当地老百姓的好口碑，取得了良好的社会效益，充分体现了医院的公益性。
1 资料来源  苏省卫生厅网上公示的统计数据及高淳县人民医院基本数字报表

2 结果与分析　
2.1 结果
2011年每门诊病人人均医疗费用低于卫生部综合医院水平18.84元，低幅为9.61%，每住院病人人均医疗费用低于卫生部综合医院水平3375.38元，低幅为34.99%。病人医疗费用得到有效控制。
2.2 分析
2.2.1建立科学精细的绩效考核体系，严控药品、卫生材料成本
   医院的绩效管理是医院的导向图、方向标，为控制医疗费用，我院每年经职代会讨论通过的《高淳县人民医院BBMI绩效管理方案》，以“工作量”“低成本”“服务质量”作为导向，将每床日收费、药品比例、百元收入消耗卫生材料比例、新农合病人报销比例等体现医院公益性的指标列入效率指标每月考核，“每床日平均收费超过标准的超过部分不计收入，同时奖励工资扣1%；药品比例超过标准扣绩效奖励工资2%”“药占比不得超过去年同期”“新农合病人报销比例不得低于去年同期水平，低于去年同期数扣当月平衡计分”，“每百元医疗收入消耗的卫生材料比例高于去年同期，扣当月平衡计分10分”，每月考核，严格限制了药品、高价耗材在科室的使用。同时在核算科室绩效奖金时，药品收入不计入科室收入，建立有效激励机制，避免过度医疗增加医疗成本。
2.2.2  利用信息平台对药品使用成本数字化精细管理，控制药品成本
   我院通过信息系统对药品使用情况进行动态监测，实行超常预警制度，每月将用量前10名的药品及抗生素开单前10位的医生名称进行公布，如果药品连续3个月排在前列，医院考虑停购该品种药品或请药商面谈，要求其药品降价返利百姓；对连续3个月开单排前三名医生除常规绩效考核外，另由医院纪检、审计找医生面谈并记入医生医德医风年度评价档案,抓医德医风长效机制。我院药占比自2001年以来一直控制在40%左右，且近年有下降趋势。百元医疗收入消耗卫生材料一直控制在25元以下，2012年6月该指标只有16.58元。药品费用、卫生耗材成本是医疗收费的主要权重，通过对其精细化管理得到有效控制，抑制了医疗费用的增长。
2.2.3进行成本控制，降低运行费用   医院成本控制就是按照既定的成本目标，对成本形成过程的一切耗费，进行严格的计算、调节和监督，及时揭示偏差，使成本被控制在目标范围之内，保证成本目标的实现。要根本解决患者医药费居高不下的问题，必须开展成本核算、降低运行费用。我院2003年开始，已经开展以业务科室为核算单位的可控成本成本核算，2005年开展全成本核算。
2.2.3.1   开展定额成本核算
2003年开始开展以科室为单位的成本核算，核算结果与科室绩效挂钩，对科室定额成本进行考核，以前三年实际可控成本的平均数作为制定科室可控成本定额主要依据，为科室制定切实可行的定额，超出定额与科室当月考核挂钩。每年年初，成本核算中心将定额资料通过内网发给各科室主任、护士长，让科室负责人对本科室的定额心中有数，便于采取有效措施控制科室成本。每月上旬，核算中心将科室当月成本与定额比较分析，将分析结果反馈给科室，科室发现异常向考核办陈述原由，经查属理由正当，可作为“例外原则”处理，否则与当月绩效挂钩。通过对科室可控成本的考核，将前期的“要求科室节约成本”培育成目前科室的“我要节约成本”的良好意识。
2.2.3.2  开展床日成本、病种成本核算
自2005年开展全成本核算以来，每月核算床日成本，计算出科室床日边际成本，利用边际成本原理，缩短出院者住院日，对医院来说，病人住院天数达到了一定天数，后期收益明显减少，而医院支付的固定成本不变，医院已无益可得，对病人来说，多住院一天就多花费一天费用，开展床日边际成本核算，测算出各病种的最佳住院天数结合临床路径，缩短住院者住院日，并与科室考核挂钩，同时我院还出台了缩短床日奖励政策，科室出院者住院日与去年同期比较，每缩短0.1个床日，科室每人每月奖励100元，2011年出院者住院日较2010年减少了0.5天，通过以上奖罚措施，住院天数得到有效控制，我院自2001年开始出院者平均住院日始终保持在9天左右，较我市二级医疗机构的14.13天缩短了5.13天，另外我院通过病种成本核算，积极探索单病种付费模式，从2010年始我院就针对新农合患者实行了部分单病种付费结算模式，由起初的三个病种到目前的10个单病种付费，为促进此项工作正常推进，我院建立了长效的内部考核机制，成立了单病种付费领导小组，制订了“高淳县人民医院单病种付费奖惩办法”，科室按单病种临床路径走，费用较之前费用节约的一定比例给科室予以奖励，符合临床路径，科室没有执行的则予以一定金额的罚款，病人按测定的经新农合审核通过的单病种费用支付。每月对各执行科室严格进行考核，奖罚分明，在规范诊疗行为的同时，保证了新农合病人低费用支付率。住院天数的减少及病种付费节约医院运行资源的同时也降低了病人医疗费用。
2.2.4立健全物资采购审计监督制度，实现优质价廉的物资供应
   为保证物资采购质量，降低采购价格，医院的医疗设备、物资、耗材严格按照规定的流程进行，成立了纪委、审计、财务、使用部门等多部门组成的采购委员会，建立健全物资采购审计监督制度，每次的招议标，审计人员全程跟踪，必要时市场调研，见证公正的同时严把价格关，按照同价比质同质比价确保采购到优质价廉的物资，每年对合格供方进行评审，对药品、耗材价格进行再议，使医院采购价格处在动态管理之中，特别是高值耗材的价格把关，挤掉的水分很大，真正让利百姓。医院还自主开发了“物资耗材信息管理系统”管理软件，对物资、耗材信息化管理，实现关口前移堵塞漏洞。无论是药品采购、卫生材料采购、设备采购，我院都积极争取低于中标价的让利收入，与供应商以低于中标价的价格进行结算，从而使医院的采购成本下降。对供应商来说就是所谓的“商业折扣”，对公立医院而言就是人们常说的“购货折扣”，从源头降低医疗成本。
2.3总结
    精细化管理是一种理念，一种文化，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式，以最少的医疗资源消耗获取最满意的疗效是公立医院回归公益性的价值趋向，是公立医院改革是否成功的关键，是管理者们必须遵循的经济规律和追求的目标方向，而医疗费用的控制是体现医院公益性的重要指标，医疗费用的控制既不能让医院入不敷出，又要最大限度地使病人得到实惠，既要为医院增收节支，又要把病人医疗费用负担控制在比较合理的水平上。这种做法能够比较客观地反映疾病的直接经济负担，使不合理的现象得到有效的控制，同时，也将加强对医务人员的医疗行为的约束力，减轻病人负担，协调医患关系，有利于满足病人“质优价廉”的需求，更有利于国家控制医疗费用的上涨。对于提高医院的社会效益和经济效益将起到重要作用，从而使医院在医疗市场上真正做到质量、效益的“双赢”。在这个过程中，以精细化管理把人事、技术、质量、后勤和信息管理等系统地组织起来，发挥最佳的管理效能，促进医院综合管理水平的提高。

        我院对口支援城乡基层卫生工作的特色模式

                       南京市第一医院  孙忠河  马俊  沈正善  陈红  

摘 要  本文介绍了对口支援城乡基层卫生工作采取的集团化医疗模式、专科诊疗分中心模式、定点医院指导模式、紧密型团队托管模式、人员跨院轮转模式等五种模式，结合我院实践具体介绍了这五种模式的基本含义、主要做法和实施成效，并提出卫生行政部门应对对口支援工作进行横纵两个维度的统筹规划，对口支援双方要在学科考评和双向转诊上坚持互惠互利原则，以及对口支援工作在增强驱动力、整合优势资源、健全分级诊治和完善卫生信息网络等方面既是挑战也是机遇的观点。
关键词  医院  对口支援  模式
　　　新医改方案提出，城市大医院可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动，并要在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面发挥骨干作用。我院作为大型综合性三甲医院，不断探索城乡基层卫生服务一体化的新理念和新途径，形成对口支援城乡基层卫生工作的特色模式[
][1-3]，中央电视台等多家媒体专题报道。本文简要介绍我院主要做法与体会。
　　　1 我院对口支援城乡基层卫生工作的五种模式
　　　1.1 集团化医疗模式
　　　集团化医疗模式是指以协议或资产为纽带，由数个医疗机构整合而成的医疗群体。有利于扩大服务范围，形成规模，增强竞争力，减少浪费，提高效率[
][4]。目前南京市主要有两种集团化医疗模式，一种是横向组合模式。该模式是资源整合的第一阶段[
][6]，能够通过规模经济降低成本，但是本世纪初期以来逐步走向衰落。另一种是纵向组合模式。以我院为核心的南京市第一医院集团成立于2005年，成员包括市红十字医院、玄武医院、秦淮医院等16家二级医院。该模式是由多个具有法人资格的医院自愿组成的纵向松散型医疗联合体，集团本身不具有独立法人资格，组建单位原体制、隶属关系,名称不变；管理委员会统一协调内外关系；各成员单位严格执行集团章程；坚持例会制度，实行技术、科研、教学和培训的全面合作。该模式从医疗服务的供应链方面进行优势互补，通过三级医院优质医疗资源下沉和检查、检验数据共享，解决条块分割、资源统筹配置困难、居民就医无序等问题，是世界各国医疗卫生体系发展的主要方向，目前正处于以政府为主导的推动阶段。
　　　1.2 专科诊疗分中心模式
　　　专科诊疗分中心模式有松散型、紧密型及托管型。松散型主要以学科专业(技术)优势为纽带[
][7],对合作科室提供不定期的专业技术指导及管理支持；紧密型则签订正式医疗协议，每周派专家到合作科室进行查房、门诊、手术等；托管型是在正式协议基础上、产权不变的情况下,接管合作科室的经营管理权，独立开展经济核算权并承担风险。该模式在国内尚处于探索阶段，其中托管型能够明确合作双方的职责、统一行政管理、统一资源配置、统一经济利益,对于病人合理分流也较为有益。实践中有三点需要注意，一是定人负责、按时参与分中心工作；二是科主任高度重视，及时沟通，不断密切合作关系；三是加强宣传力度，吸引更多病员，提高坐诊专家的积极性。我院坚持“统筹规划、合理布局、培植特色、重点扶持、固强扶弱、竞争发展”的发展战略，心血管病、急诊与监护、骨科、肿瘤科、普外科、内分泌、康复医学、核医学和影像医学等专科在区域卫生规划中处于龙头地位。这些品牌专科先后在解放军105医院、河南省洛阳市中心医院、湖北省十堰市人民医院、江苏省张家港市人民医院等单位设立60个医疗分中心，扩大了对口支援的辐射面，达到了合作双方互利共赢的预期目的。
　　　1.3 定点医院指导模式
　　　目前很多地区都在探索家庭医生首诊、按需转诊的服务模式，但是患者却普遍对社区医生缺乏信任感，社区卫生服务陷入了叫好不叫座的困境[
][8]。我院发挥大型医院的定点指导作用，义务帮助社区卫生服务中心提升医疗服务水平。例如2008年，我院对浦口区永宁、星甸、石桥等六个镇和街道的社区卫生服务中心进行定点指导，从技术和管理层面进行帮扶；2009年，与白下区所有一级医疗机构建立了长期稳定的帮扶关系，白下区的蓝旗、石门坎、月牙湖、光华路、中华路5家社区服务中心全部挂牌成为我院的定点指导医院。目前我院定点指导20余家社区卫生服务中心，每周安排医生到定点单位进行临床教学查房、门诊、会诊并指导开展诊疗工作；对相关专业人员提供免费进修和培训；无法确诊或救治的危重、疑难病人，派出专家前往会诊并实行逐级转诊。
　　　1.4 紧密型团队托管模式
　　　紧密型团队托管模式是指在保持被托管医院隶属关系、独立法人组织、资产归属等各类性质不变的前提下，托管者接过其管理权、人事权、财务支配权，实现医院所有权与经营权“两权分离” [
][9]。我院自2007年起派出由业务副院长率领的6名医疗及管理骨干进驻浦口区中心医院实行规范化管理，增挂“南京市第一医院浦口分院”，统一品牌和管理模式，统一培训该院医务人员和管理人员。相关科室分别对口支援相应科室，定期安排专家门诊、专家查房、专家手术，定期举办临床技能培训班，开设管理专题讲座，邀请南大、社科院等高校管理专家授课。该院全部中层干部至我院进行三个月的进修培训，参与各类查房、办公会、业务讨论、学术讲座；在此基础上，30 余名学科带头人及临床、医技业务骨干分两批赴我院免费进修学习。该院专病专治服务模式已逐步形成，护理和影像等质控评比多次获南京市第一名，业务收入增幅居全市二级以上综合医院首位。
　　　1.5 人员跨院轮转模式
　　　人员跨院轮转包括两方面含义：一是支援方专家到受援方指导工作。包括门诊咨询、手术示范等，以提高当地诊疗水平，使受援方所在地的群众能够就近享受大医院的高水平服务。二是受援方骨干医师接受支援方培训。①开办研究生课程班。利用医科大学教学医院的便利条件，开办临床研究生课程进修班，学员全部来自二级医疗机构。进修班由医科大学按教学大纲统一安排、选派授课老师，并由我院统一管理。学员毕业后通过考试可授予医学硕士学位。目前首批43名学员、第二批35名学员均已顺利毕业。②培训社区全科医生。先后为秦淮区、雨花台区、白下区、建邺区免费培训200多名社区全科医生，培训内容主要包括社区卫生服务管理、社区急救、高血压、心脏病、支气管炎、消化道疾病、普内科等常见病和多见病的诊断及处理。③合办省级以上医学继续教育项目。我院每年主办50多个省级以上医学继续教育项目，其中半数项目交由集团内的二级医院承办，方便基层医务人员就近学习，同时也扩大了基层医院的影响力。
　　　2 我院对口支援城乡基层卫生工作的体会
　　　通过对口支援城乡基层卫生，我院探索出在不同级别医院之间进行医疗资源整合的有效模式，延伸了优质医疗服务范围，为新医改积累了实践经验。同时，我院在五种模式的实际运行过程中，发现了现存的各类制约条件和影响因素。
　　　2.1卫生行政部门应统筹规划
　　　对口支援工作应该由同一层级的卫生行政部门在充分调研论证的基础上统筹规划，纵向上不宜层层加码，横向上其他党政部门也不宜多头安排[
][10]。目前有两种状况需注意。一是管理层次紊乱。我院开展对口支援工作要接受多个管理层面的多级行政指令和指导，卫生部、省卫生厅、市政府、市卫生局均给出人才培养、医疗扶持、医院建设、专科发展等各类对口支援任务，缺乏统筹调度配置，有重复安排和设置之处，资源紧张和资源浪费现象并存。二是支援地点散乱。我院支援的医院有：新疆甘孜医院、乌鲁木齐友谊医院、西藏墨竹工卡县医院、宁夏自治区人民医院、四川马边医院、重庆万州区人民医院、陕西临潼区人民医院等，地点涉及全国中、西、北部各个地区，距离较远且布点较多，不利于集中优势资源帮扶和支援效率提升。解放军第251医院作为全国首批数字化试点示范单位，利用先进的数字化建设成果及军地医疗联合体的规模优势，对西藏四十一医院及驻地晋冀蒙64家市县（旗）卫生机构进行灵活的专业化对口支援，形成军民融合、寓军于民的为民服务新模式[
][11]，值得其他医院借鉴。
　　　2.2 要坚持互惠互利原则
　　　互惠互利是对口支援工作的一条重要原则，有利于激发支援医院和受援医院的积极性，保证双方相互配合、相互协调、相互支持、相互促进。一是建立科学的考评体系。目前对口支援的考核仍集中在到岗出勤情况、开展讲座数量、开展技术数量等表面评估上，没有对实际成效进行指标性评价[
][12]。建立新的绩效考评体系应纳入财政补偿性投入或多方费用分摊机制，否则会因丧失了支援方的积极性而难以达到既定效果。二是建立合理的转诊机制。以大医院为依托、以管理、人才、技术、设备、信息为纽带的集团化医疗模式、专科诊疗分中心模式、定点指导医院模式和紧密型团队托管模式有利于转诊机制的建立。例如我院专门设立双向转诊办公室和服务处，对上转的危重抢救病人开放绿色通道，医疗集团内实现双向转诊病人5000余例，其中心血管病分中心每年上转病人达1000例。
　　　2.3 对口支援工作既是挑战也是机遇
　　　一是支援方要化压力为动力。在完成对口支援工作的同时，还要与国内、国际一流的医疗机构和科研部门保持密切联系，以持续引进和提供优良的医疗技术及优质的卫生服务，保持区域性疑难杂症诊治中心的地位。二是受援方要化动力为压力。在引进技术和接受业务培训的同时，还要在“软实力”方面多下工夫，把建设重点转移到规范化管理和人才队伍建设上来。三是促进优质医疗资源合理流动。应当出台医务人员在对口支援的基层医院注册的具体政策，以探索有序的多点执业，真正让群众得到实惠，也让医务人员受到鼓舞。四是建立分级诊疗制度。我院与基层医院开展多种形式的联系与合作，目前60%的常见病、多发病、慢性病能够在区域内的基层医院得到预防、控制和治疗，探索出了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医模式。五是城乡医疗卫生服务信息网络系统需进一步完善。亟待建立统一的连接市、县（市）区、乡和各级定点医疗机构的区域医疗信息管理系统，实现卫生信息资源的共享与利用。

    江苏省老年医院2006～2011年住院费用变化趋势及影响因素分析
                   王福影①  熊亚晴①△  王均琴②  曹熙春①  秦宇①
【摘要】 目的  对住院患者医疗费用变化趋势及影响因素进行分析，为减轻患者医药费用负担提供政策建议。方法  收集江苏省老年医院2006～2011年出院患者的医疗费用及相关信息，采用描述性分析、多元线性逐步回归方法等进行分析。结果  患者平均住院天数和药费占住院费用比重（药占比）呈下降趋势；而患者次均住院费用绝对值呈逐年上升趋势，其中次均药费、检查费、治疗费呈明显上升趋势，影响住院费用的主要因素依次为住院天数、年龄、是否手术、治疗效果及付费方式。结论  住院患者医药费用负担逐年加重。建议提高老年人医疗保障水平，降低老年患者自负费用比例；制定分年龄段、分类型的单病种付费方式及加强康复养老体系建设。
【关键词】 住院医疗费用；变动趋势；影响因素\
　　　医疗费用的过度增长是目前世界卫生领域普遍存在的问题，也是关系民生的重要问题。如何合理使用卫生资源，有效控制医疗费用的过快增长，成为重要研究问题[1]。本文通过对江苏省老年医院2006～2011年出院患者的住院费用的构成、变化趋势及影响因素等的分析，为减轻患者医疗费用负担提供政策建议。
1  资料与方法 
1.1  资料来源
　　　收集江苏省老年医院2006年1月1日至2011年12月31日出院患者的病案首页、临床治疗信息和医院年度财务报表三部分资料。
1.2  研究方法
　　　将住院医疗费用明细中涉及的收费项目归类为床位费、护理费、诊察费、治疗费、检查费（包括检查费、化验费、放射费）、药品费（包括西药费、中成药费和中药费）、输血费、手术费、其他费用（包括陪护费和一些难以归类的费用等）九项。运用Excel、SPSS16.0对数据进行基本描述和统计分析。
2  结果
2.1  基本情况
　　　2006～2011年出院患者总数28779例，其中男性18208例（63.27%），女性10571例（36.73%），男女性别比为1.72：1；年龄最小2岁，最大102岁，平均年龄为65.74，其中60岁以上老年患者占出院病人的67.67%，年龄分布见表1；住院天数最短1天，最长313天，平均住院天数为19.88±13.99，各年度平均住院天数情况见表2；住院费用最少21.50元，最多484495.66元，次均住院费用为9439.12元；付费方式以省属医保最多，为15476例（53.78%），自费7852例（27.28%），市属医保5451例（18.94%）。
表1  2006～2011年出院患者年龄分布情况

表2  2006～2011年度出院患者平均住院天数

2.2  2006～2011年住院医疗费用构成情况及变化趋势

2006～2011年次均住院费用呈逐年上升趋势，提示住院患者医疗费用负担较重；而药品占住院费用的比重（药占比）呈缓慢下降趋势，见表3。

表3  各年度次均住院费用及药占比情况

　　　以费用构成为对象，次均费用为单位，绘制折线图描述2006～2011年患者次均住院费用各构成的变化趋势，包括次均床位费、诊察费、检查费、治疗费、手术费、护理费、输血费、药品费、其他费，结果见图1。

如图1所示， 2006～2011年药品费用虽然有一些波动，但总体水平呈显著上升趋势；其次是检查费和治疗费，治疗费呈逐年上升趋势；检查费从2008年开始呈明显上升趋势；床位费呈逐年下降趋势，和平均住院日逐年减少一致。诊察费、护理费、手术费、输血费、其他费比重较低，且各年度间相对稳定（备注：费用单位为元）。

2.3  住院医疗费用影响因素分析

    分析时发现住院费用分布呈明显的偏态分布，故对住院费用进行对数正态转换。首先对出院患者的年龄、性别、住院天数、付费方式、治疗效果、有无手术进行单因素分析，分析结果显示：年龄、住院天数、治疗效果、付费方式、是否手术对住院费用的影响有统计学意义（P﹤0.05）。

    为控制混杂因素的影响，正确估计多因素的综合效应，以住院费用的对数为因变量，以单因素分析有统计学意义的5个因素作为自变量进行多元线性逐步（Stepwise）回归分析（变量选入的检验标准α入=0.05，剔除标准α出=0.10），结果见表4。

表4  2006～2011年住院费用影响因素的多元线性回归分析结果

根据标准回归系数的大小，得出影响住院医疗费用的主要因素依次为：住院天数、年龄、是否手术、治疗效果和付费方式。回归结果说明，住院时间长、年龄大、采用手术、死亡、省属医保患者的住院医疗费用较高。

3  讨论与建议

3.1  讨论

研究发现，2006～2011年药占比水平虽有小的波动，但总体水平呈下降趋势，患者平均住院日也呈逐年下降趋势，说明医院近几年在提高医疗质量、减轻患者医疗费用负担等方面采取的一系列措施显现出一定成效。尽管如此，药费和检查费绝对值呈显著上升趋势，患者医疗费用负担逐年加剧，分析原因主要有以下几个方面：       

3.1.1  人口老龄化的加剧

该院2006～2011年出院患者中，60岁以上的老年患者占出院总人次的67.67%。老年人口由于器官功能下降，多合并多种慢性疾病，病情相对较重、病程也较长，同时住院频次也较多，所需的卫生资源更多，医疗费用也更多。

3.1.2  新技术、新项目的开展与应用

新技术、新材料在医疗领域的广泛应用，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平，但由于新技术、新材料的技术含量较高，收费价格往往定位也较高，这就促进了医疗费用的快速上涨[2]。同时，由于磁共振仪、多排CT作为无创检查，安全性高，适用范围广，能够提供快速和准确的临床诊断，对于早期干预和治疗、提高医疗效果有重要意义，为了提高早诊、早治率，该院从2008年开始，相继开展了3.0T磁共振仪、64排CT、数字减影血管造影（DSA）等诊疗项目，这也导致了检查费明显上升。

3.1.3  社会总体物价水平上涨

随着社会的进步和经济的发展，社会总体物价和消费水平呈不断上升趋势，这必然引起医疗费用价格的提高，药品、医疗材料等成本的增加，导致医疗费用的提高。

3.1.4  患者的医疗需求不断提高

随着人们生活水平的不断提高，对自身健康的重视程度也提高了，医疗健康需求也随之增加，部分患者对手术耗材的选用也尽量选择进口、高价的，导致医疗费用增加。

3.2  建议

3.2.1  建议完善医疗保障体系，提高老年患者医疗保障水平。

单因素及多因素研究发现年龄是影响住院费用的重要因素，患者年龄与住院费用呈正相关。随着人口老龄化形势的加剧，老年人的医疗问题日益突出。老年人由于器官功能下降，大多都合并多种慢性疾病，入院时病情也相对较重，需要接受多学科联合治疗，重危患者甚至经常需要抢救，所以耗费的人力、物力资源也比一般病人更多也更优质,住院天数也较长，加上住院频次也逐年增多，导致费用负担较重。据相关部门测算，老年人由于生理和疾病的特点，所需医疗费用大约为人群平均值的2.5倍[3]。鉴于这种情况，建议完善医疗保障体系，提高老年患者医疗保障水平。针对不同年龄段老年患者的特点，探索建立多层次的老年医疗保障体系[4]，降低老年患者的个人自负比例，减轻他们的医疗费用负担。

3.2.2  根据病种及老年患者特点，制定分年龄段、分类型的单病种付费方式

单因素及多因素研究结果显示，对患者住院费用影响最大的因素是住院天数，与许多分析住院天数与住院费用之间关系的研究结果基本一致[5,6]，提示降低住院费用，首先要控制患者住院天数。大量研究发现，临床路径的实施对缩短住院时间、降低医疗费用和提高病人满意度方面具有很好的作用[7]。临床路径通过制定规范化的诊疗流程，加强住院流程各环节的管理，减少患者的无效等待时间如缩短手术病人术前等候住院日、医技科室出报告的时间及加强各相关科室间的配合等，从而达到提高医疗质量、缩短住院天数、控制医疗费用、合理利用卫生资源的目的[8]。然而，卫生行政部门在制定单病种费用标准时，对一个病种一般是制定一个标准支付费用，没有考虑到同一病种的差异性及不同年龄对患者愈后及费用的影响。老年患者由于基础功能差，常合并多种慢性疾病或伴有严重并发症，按照现行临床路径，不具备纳入标准，无法进入临床路径接受治疗。建议借鉴国外疾病诊断相关分组（DRGs）预付制模式相关经验，在制定单病种付费方式时，综合考虑患者的疾病分型、年龄、是否有合并症或并发症等 [9-10]，更好地实现控制医疗费用的目的。

3.2.3  健全康复养老机构体系

2006～2011年出院患者平均住院天数虽然呈逐年下降趋势，然而住院天数绝对值仍然很高，如2011年患者住院天数最长为313天，这与人口老龄化有很大关系。近20年来, 我国人口年龄结构的急剧变化反映出我国人口老龄化的形势日益加剧。第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口近1.78亿，占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口近1.19人，占总人口的8.87%[11]。在人口老龄化压力日益增大的趋势下，传统的家庭养老难以适应城乡421家庭模式，但城乡现有养老康复机构由于存在着体制、功能、经费、管理、质量、服务和观念等方面的问题尚难以承担社会化养老的重任，使医院在一定程度上承担了这些机构的社会责任。亟待对社会化养老机构的功能和性质进行定位，建立与养老保障制度相适应的多层次养老机构体系，提高养老机构的技术水平和服务质量，满足老年人在养老和医疗等方面的多层次需要[12]。

3.2.4  严格执行“三合理”规范，减轻患者费用负担。

医院要以“三合理”为抓手，加强宣传和培训工作，规范医务人员医疗行为，指导临床严格掌握检查和用药适应症。同时，加强对医疗行为、医疗费用等方面的监管，如对CT、MRI等大型检查实施严格的审核审批管理制度，有效控制全身检查、重复检查及随意检查等不规范行为，严格执行“三合理”规范。