手卫生促进活动的实施及效果观察
                                   　孔懿
　                        南京大学医学院附属鼓楼医院

    摘要：目标  依据《WHO多模式手卫生促进策略和实施工具》在全院开展手卫生促进活动，从而提高医务人员的洗手依从性。方法  2011年7月至2011年12月在全院39各病区，根据“手卫生的5个时刻”，采用直接观察的方法，记录医务人员在手卫生干预前后的洗手依从性情况。结果  医务人员的洗手依从性在手卫生促进活动后有明显提高，由原来29.6%上升至51.5%。其中医生和护士的洗手依从性分别由21.7%、41.6%上升到38.9%、59.4%，差异具有统计学意义（P<0.05）；各洗手指征的依从性除“清洁/无菌操作前”都有显著性提高；外科、内科和老年科的医务人员的洗手依从性都提高到50%以上。结论  通过“WHO多模式手卫生促进策略”的一系列手卫生干预措施，医务人员的手卫生意识和洗手依从性都有了明显提高，并逐步建立起良好的手卫生习惯。
　关键词：手卫生；依从性；医务人员；手卫生促进；手卫生5个时刻
　Hand Hygiene Improvement Implementation and Effect Observation
　Yi Kong
　(Nanjing Drum Tower Hospital Infection Control Department，Nanjing Jiangsu 210008)
　Abstract
　Objective  This study aims to carry out hand hygiene improvement in hospital according to ‘WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation’ to improve health-care works’(HCWs) hand hygiene compliance. Methods  Hand hygiene compliance was assessed before and after intervention via a direct observation that was based on ‘My five moments for hand hygiene’ during July 2011 and December 2011. Results  Mean compliance after intervention significantly improved from 29.6% to 51.5% (P<0.05). Compliance improved for all persons as follows (before-after, significant): doctors (21.7%-38.9%, P<0.01), nurses (41.6%-59.4%, P<0.0001). Furthermore, the compliance of moments except ‘before clean/aseptic procedures’ advanced evidently. Additionally, the HCWs’compliance of surgical ward, medical ward and geriatrics ward increased to 50% above. Conclusion  With the help of ‘WHO multimodal hand hygiene improvement strategy’, an improvement was observed in HCWs’ hand hygiene compliance as well as their perception of importance of hand hygiene.
　Key words: Health-care works; Hand hygiene; Compliance; Hand hygiene improvement; My five moments for hand hygiene
　2009年世界卫生组织WHO向全球发起“手卫生促进运动”旨在通过提高医务人员的洗手依从性来降低院内感染的发生率[1]。医源性感染（healthcare-associated infection, HCAI）又称为院内感染，已成为威胁患者安全的最主要因素之一，造成病人住院时间延长，死亡率提高，医疗费用增加，给患者和医疗机构带来巨大损失[2]。良好的手卫生习惯是切断传播途径的最有效方法，从而降低院内感染的发生[3]。然而医务人员洗手依从性仍很低，有调查显示基线水平的手卫生依从性的平均值为38.7%[4]。在许多医疗机构手卫生改进已不是新概念，全球大部分医疗机构已建立完善的手卫生规范和准则，并在各诊疗点开始引进以醇为主的免洗液。但在医院建立手卫生的长效机制，并将其持续进行仍十分困难。WHO推出“多模式手卫生促进策略”帮助医疗机构建立长期的手卫生改进体制。此策略已在全球6个地区8家实验中心和众多医疗机构试用，结果显示医务人员手卫生习惯的改进与院内感染的减少具有相关性。“多模式手卫生改进策略”是一个系统、科学和全面的改革方案，它主要由5个部分组成：手卫生基础设施改革，开展手卫生教育和培训，建立评估和反馈的监察体系，塑造手卫生文化。2011年7月至2011年12月依照WHO编写的《WHO多模式手卫生促进策略和实施工具》（WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implmentation）在全院开展大型手卫生促进活动，并对医务人员洗手依从性在干预前后进行了监测和比较。
　资料和方法
　资料：整个手卫生促进活动依照《WHO多模式手卫生促进策略和实施工具》（WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implmentation）开展和实施。
　手卫生干预措施
　手卫生基础设施改革：确保必要的手卫生基础设施向医务人员提供便捷的手卫生环境。首先更换了免洗液的产品，选择刺激性较小，对皮肤具有保护作用的以醇为主免洗液产品。接着向全院各诊疗点提供以醇为主的免洗液。诊疗点是指病人、医务工作者和与病人接触的护理人员三种人群同时存在的场所，如病房、诊疗台和治疗室等。再者在全院所有重点科室的治疗室的洗手池旁配备洗手液和一次性抽纸，其中包括胃镜室、新生儿室、产房、和心胸外科等。
　手卫生教育和培训
　手卫生培训的主要内容包括三个方面：“手卫生的5个时刻”、“正确的洗手方法”和“免洗液的使用”。其中“手卫生的5个时刻”简明扼要的将医务人员在诊疗活动中可能出现的洗手环节归纳为5个，即‘接触病人前’、‘实施无菌/清洁操作前’、‘接触病人后’、‘接触病人血液、体液等污染物后’和‘接触病人环境后’；“正确的洗手方法”继续宣传6步洗手法，并将其推广到免洗液的操作；“免洗液的使用”是本次手卫生促进活动的核心内容，主要提出两个重要的概念：①使用免洗液比使用皂液水洗更快、更有效，持续时间更长；②除手上存在可见的污物或接触到病人的体液、血液等危险物的情况外都可以使用免洗液清洁双手。
　培训的开展分为3个阶段，阶段1对医院内科主任和护士长以上的干部进行了手卫生动员，得到了行政人员的支持；接着对各科室的院感监控护士和医生开展全面的手卫生教育和监测培训；第三个阶段是各科室的院感监控员对本科室的所有医务人员（包括在职、进行和实习的医生和护士）开展手卫生培训。
　除此之外，全院每个科室配备1本《手卫生指南》，此指南依照WHO的《手卫生指南—摘要》翻译和编著，全面的介绍了HCAI与手卫生间的关系以及手卫生促进活动实施的内容。同时向全院2000多名在职员工人发放了一本《手卫生手册》。
　评估和反馈：手卫生改革开始实施之前首先对各科室的手卫生基础设施，医务人员的洗手依从性进行了基线调查；手卫生知识培训前对医务人员的手卫生知识和手卫生意识进行了问卷调查。整个改进策略实施后再次对所有科室的手卫生基础设施和洗手依从性做了跟踪调查。相同的在手卫生培训结束后对医务人员的手卫生知识进行了考核。手卫生促进活动接近尾声时对全体医务人员手卫生意识的进行了跟踪调查。
　工作场所警示
　依照《多模式促进策略》中的手卫生宣传工具（警示图），制作4张手卫生宣传画：‘手卫生的5个时刻（病区）’、‘手卫生的5个时刻（门诊）’、‘正确的洗手方法’和‘免洗液使用的正确方法’。病区和门诊大厅的各楼层均张贴‘手卫生的5个时刻（病区/门诊）’、‘正确的洗手方法’的海报，在所有洗手池和悬挂免洗液的地方的附近张贴‘正确的洗手方法’或‘免洗液使用的正确方法’。
　手卫生依从性调查
　依照WHO的《手卫生技术参考目录》翻译和设计了手卫生依从性调查表。整个监测过程采用公开直接的观察方法，并依据手卫生的5个时刻进行测定。选择诊疗和护理操作较多时刻随即观察20-30分钟，同时改变过去以人为单位的监测模式，改为以一个操作为单位进行观察。一个操作指的是此时出现需要洗手的机会。观察医务人员是否在需要洗手的时刻清洁双手。观察结束后用实洗次数除以应该洗手的次数，即得到洗手依从性率。
　结果计算分析
　全部数据采用SPSS17.0统计软件进行处理比较，进行X2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　2. 结果
　2.1 手卫生基础设施改革结果
　手卫生基础设施跟踪调查结果为1）所有重点科室的治疗室的洗手池旁均配备清洁流动水、洗手液和一次性抽纸，其中包括综合ICU、新生儿室等。2）免洗液的使用情况，全院38个病区已有24个病区已全部换用或正在逐步换用对皮肤刺激性较小的以醇为主的免洗液。3）手卫生警示的张贴：全院38个病区均在病区内公共场所张贴“手卫生5个时刻”和“正确洗手方法”的宣传画，其中29个病区张贴了“免洗液的正确使用方法”宣传画。
　2.2医务人员知识问答跟踪调查结果
　手卫生知识问答跟踪调查结果为1）接触传播是否是医院内致病菌传播的最主要途径，答案为是，全院随机抽问36位医生，其中88.9%的医生回答正确，100%的护士回答正确。2）使用免洗液是否比使用皂液水洗更快、更有效，答案为是，正确率医生（63.9%）、护士（78.9%）；3）除手上存在可见污物或接触了病人的体液血液等危险物外的其他情况是否都可以使用免洗液清洁双手，答案为是，正确率医生（75.0%）、护士（794.7%）；4）免洗液最少在手中揉搓多长时间，答案为20-30s。其中52。8%的医生和55.3%的护士回答正确。5）简单描述手卫生的5个时刻：36位医生中只有一位全部回答出来，19位医生回答出4个环节；38为护士中10位完整回答出手卫生的5个时刻，18位回答出4个。
　2.3手卫生依从性调查结果
　2.3.1不同类型医务人员在干预前后手卫生依从性调查结果
　不同类型医务人员手卫生干预前后的依从性结果如表2.1所示，其中医生的洗手依从性由原来的21.7%上升至38.9%，护士由原来的41.6%上升到59.3%，外来人员（进修、实习的医生和护士）由原来的10%左右上升至50%。全院总体情况为干预前29.6%，干预后为51.5%，提高了74%。除清洁工的结果外，其它均具有显著性差异。
　2.3.2医务人员各洗手指征在干预前后手卫生依从性结果
　不同洗手时刻的依从性结果如表2.2所示。“接触病人前”的洗手依从性由原来的20.4%上升至38.2%；“接触病人的体液、血液等污染物后”的依从性从33.9%上升至64.6%；“接触病人后”的依从性上升到56.6%；“接触病人环境后”上升至34.9%。除“进行清洁/无菌操作前”，其它结果均具有显著性差异。
　2.3.3不同科室医务人员在干预前后手卫生依从性结果
　如表2.3所示各科室的医务人员洗手依从性手卫生干预后都有了明显上升。外科医务人员的洗手依从性由原来31.5%上升至59.3%；内科医务人员的依从性上升至51.5%提高了近3倍。老年科的洗手依从性从23.5%上升到60.0%。以上三个科室的依从性干预前后有显著性差异。妇产科和ICU从图2.3看虽也有所提高，但无显著性差异。
　表2.1 不同类型医务人员在干预前后手卫生依从性结果
　  　干预前 　干预后 　  　 
　医务人员 　n 　依从性（%） 　n 　依从性(%) 　P值 　显著性
　医生 　129 　21.7 　108 　38.9 　0.004 　**
　护士 　245 　41.6 　261 　59.4 　<0.0001 　***
　外来人员 　94 　10.6 　60 　50.0 　<0.0001 　***
　清洁工 　9 　11.1 　18 　16.7 　0.702 　N/S
　全院 　477 　29.6 　447 　51.5 　<0.0001 　***
　P<0.05，** P<0.01，*** P<0.0001，N/S 无显著性差异
　
　    表2.2 医务人员各洗手指征在干预前后手卫生依从性结果
　  　干预前 　干预后 　  　 
　洗手指征 　n 　依从性（%） 　n 　依从性(%) 　P值 　显著性
　病人前 　137 　20.4 　102 　38.2 　0.002 　**
　操作前 　126 　42.9 　40 　40.0 　0.750 　N/S
　暴露后 　65 　33.8 　82 　64.6 　<0.0001 　***
　病人后 　211 　37.0 　219 　56.6 　<0.0001 　***
　病人环境后 　94 　14.9 　66 　34.9 　0.003 　**
　‘病人前’=接触病人前，‘操作前’=实施无菌/清洁操作前，‘暴露后’=接触病人的体液、血液等污染物后，‘病人后’=接触病人后，‘病人环境后’=接触病人环境后
　

    表2.3 不同科室的医务人员在干预前后手卫生依从性结果
　  　干预前 　干预后 　  　 
　科室 　n 　依从性（%） 　n 　依从性(%) 　P值 　显著性
　外科 　178 　31.5 　162 　59.3 　0.005 　**
　内科 　109 　13.0 　138 　51.5 　<0.0001 　***
　妇产科 　42 　29.8 　49 　38.8 　0.159 　N/S
　老年科 　48 　23.5 　30 　60.0 　0.001 　**
　综合ICU 　19 　42.1 　20 　45.0 　0.855 　N/S
　

　3.讨论
　通过在全院开展手卫生促进活动，医务人员的手卫生习惯得到明显改善，洗手依从性由原来不足30%上升到51.5%，成功得完成洗手依从性提高12个百分点以上的目标。整个手卫生促进活动主要依照“WHO多模式手卫生促进策略”设计和实施，此改革方案科学系统地帮助医疗机构建立适合自己的手卫生促进体系。首先该方案将医疗护理中可能出现的洗手时刻归纳为5个环节，为管理者和医务人员如何实施手卫生给出了统一标准，消除了过去从说纷纭的局面[5]。第二，“多模式手卫生促进策略”是一套系统的、循序渐进的手卫生促进方案，整个方案的实施经过5个步骤，首先全院戒备，为活动的开展准备必要的人力和财力资源，如建立手卫生委员会，得到财政部门的支持等。接着进行基线调查，目的是了解目前的手卫生状况，从而制定全面的实施计划，并为以后与跟踪调查结果比较做准备；然后在全院实施手卫生改革；第四步进行跟踪调查，评估改革实施后的效果；最后回顾整个改革行动，制定长远的目标，逐渐在院内建立手卫生文化。5个步骤结合起来成为一个完整的手卫生促进循环，将此循环不断重复则就逐步建立起手卫生促进的长效机制。除此之外，“多模式策略”还为每个步骤的实施提供了完整的工具包，以方便活动实施者使用，如行进基线和跟踪调查的表格和问卷；针对不同人群开展的手卫生培训幻灯片；各种宣传材料如手卫生警示图、手卫生手册等。这为实施者节省了大量时间和人力物力，加速了改革的步伐。
　虽然医务人员的洗手依从性有了明显提高，但仍存在许多需要改进的方面。首先医生的洗手依从性仍很低，往往比护士低20个百分点，这与医生的手卫生意识较薄弱直接相关。提高医生的洗手依从性，除需加强教育和监督外，还应发挥科主任和主管医师的典范作用，从侧面间接影响医生手卫生习惯。另一方面手卫生基础设施改革往往是许多医院遇到的最大阻碍，无法提供一个良好的手卫生环境是导致手卫生习惯欠佳的最主要原因。这需要改变医院管理者的感控观念，由治愈疾病转为预防疾病，良好的手卫生习惯是有效控制院内感染的最简便、最经济的方法之一。MacDonald的研究显示每使用1英镑的免洗液将节省花费在治疗MRSA的抗生素—替考拉宁上9-20英镑[6]。依据WHO对于有效控制院内感染的要求，医务人员的洗手依从性应在80%以上[7]，很显然目前的状况离目标还有很大的距离。医疗机构建立长期有效的手卫生促进体系，首先需要得到医院管理者的重视，将其纳入每年工作计划，并投入必要的人力和物力。接着为手卫生运动设定明确的近期和远期目标，改革方案不应是一尘不变的，通过经常回顾、总结，最终采取最明智的行动，使其重新获得活力。最后在医院内建立有效的手卫生管理制度，定期对科室的手卫生状况进行考核，向临床及时反馈，听取他们的意见，与临床建立良好的交流平台是促进体系重要环节。
　通过采用WHO多模式手卫生促进策略，医务人员的手卫生意识有了明显提高，同时也证明了此改革方案同样适用于中国的医疗机构。医务人员良好的手卫生习惯是挽救生命、为病人提供优质服务的基石，需要医疗机构高度重视和长期不懈的努力。
　

     《三级综合性医院评审标准实施细则（2011年版）》

              感染管理相关内容学习与思考
                                    姜亦虹，沈黎，李阳
                               南京大学医学院附属鼓楼医院
  

    摘要 学习《三级综合性医院评审标准实施细则（2011年版）》感染管理内容，体会评审方法的改变以及由改变带来的工作内涵的变化。感染控制要求分布在所有部门医疗质量安全管理与持续改进中，感染管理工作不仅是感染管理科的工作，也是医务护理工作中不可分割部分。作为感染管理专职人员应做好工作定位：技术指导与监督管理。  
　　　耐药菌医院感染控制管理、多部门合作机制及防控措施培训是医院感染管理的重要内容。应按照要求开展个体监测，评价日常工作中对耐药菌感染的隔离是否落实。
　　　应制定一个长期工作计划去推进手卫生促进活动的开展，让手卫生规范成为大家的行为习惯。

　　　为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，卫生部在发布《三级综合性医院评审标准（2011年版）》（卫医管［2011］33号）的基础上，又公布了《三级综合性医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》），旨在增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门行业监管与评审工作提供依据。通过对《细则》特别是感染管理相关内容的学习，体会到作为感染管理专职人员应按照《细则》的指引去开展日常工作，专此报告如下。
《细则》概况  《细则》共设置7章73节378条标准与监测指标。第一至六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，带★为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。细则中感染管理相关内容有85条，分布在患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进；其中，医院感染管理与持续改进中核心条款有3条，即有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进；有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制；有预防多重耐药菌感染措施培训。
1.1评审表述方法  评审采用A (优秀)、B（良好）、C（合格）、D、（不合格）、E（不适用）。评分的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。而医院的等次通过达到基本标准级别的比例，特别是核心条款的百分比来确定。
1.2评审方法的改变  采用“追踪检查”和“集中检查”。强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全，引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。包括服务的连贯性、服务过程品质、医院感染控制等，评价医院对医院评审标准的遵从程度。
医院感染管理评审 医院感染管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，感染控制活动应贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程。加大过程管理指标权重，强调执行过程科学性、有效性。
2．1医院感染管理评审陪同检查人员涉及各级各类人员。除了医院感染管理专职人员陪同评审，还应有医院领导、护理部及重点部门护士长、临床药师、微生物检验人员、临床兼职医生、采购及保洁等管理部门人员参与陪同。从评审标准中就确定了感染管理工作所涉及的人员绝不仅是感染管理专职人员。
2.2 检查方式及内容较以前有很大变化，感染控制要求分布在所有部门医疗质量安全管理与持续改进中。同时，从外科手术部位感染预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制等环节入手进行检查，对确定的内容开始感染控制系统的追踪，可以追踪到整个感染控制系统流程，对由此涉及的部门，通过对员工的工作情况观察及与员工进行医院感染控制讨论来确认存在的潜在感染控制风险。讨论作为检查的主要内容，设定特定场景（如出现不明原因发热的住院病人的感染控制应对、活动性肺结核病人入院）的分析讨论与感染控制。
2.3 关注感染控制数据监测方法及可靠性，监测结果的分析与反馈。监测指标：呼吸机相关肺炎感染、留置导尿管相关泌尿系感染、静脉置管相关血流感染、手术部位感染（按手术风险分类）等，监测结果的分析和反馈。
3．学习与思考  《细则》从实际出发，评价的核心是工作的持续性改进。对于感染管理工作的内涵有了深刻表达，这是我们的工作指引。通过《细则》的学习，充分认识到感染预防与控制工作是全体医务人员的工作，应贯穿在各级各类医务人员的日常工作中。医院的各职能处室应认识到感染管理工作不仅是感染管理科的工作，也是医务护理工作中不可分割部分。作为感染管理专职人员应做好工作定位：技术指导与监督管理。（1）
3.1医院感染相关病例监测从全面综合性监测向目标性监测过渡，强调了呼吸机相关肺炎发生率、静脉置管相关血流感染发生率、导尿管相关泌尿系感染发生率。对于手术部位感染需按照不同手术分级统计发生率等。其中，患者床头抬高30-45度作为呼吸机相关肺炎预防率被作为评审标准提出，将工作过程的评价体现在标准中。同时，原始监测数据的真实可靠，监测数据的使用价值（包括监测项目的确立、分析、反馈等）的体现也是重要评审内容。这要求我们更加科学合理地开展监测，要深入临床去评价工作过程。而监测数据就是我们指导临床的有力依据。（2）
3.2感染管理持续改进中耐药菌医院感染控制管理、多部门合作机制及防控措施培训为三项核心条款，是医院感染管理的重要内容。我们必须充分认识到这项工作的重要性，多部门合作完成耐药菌管理应在实际工作中落到实处，应按照要求对MRSA、VRE等耐药菌应开展个体监测，评价日常工作中对耐药菌感染的隔离是否落实。这需要我们做过细的工作，耐药菌管理牵涉的面广，从标本的正确采集与运送、及时接种、报告准确及时发出、医护人员对多重耐药菌的认知、隔离措施真正落实还包括清洁工人、进修人员、实习人员等。任何一个环节的疏忽都可能导致耐药菌的传播。医院必须多部门合作，齐抓共管才可能完成这项管理工作。（3）
3.3手卫生作为患者安全目标单独设立，要求重点部门工作人员洗手依从性达到95%（A），正确率达到100%（A）。这与实际情况差距很大。作为检查目标，暂时或短时间要求做到容易，而长期做到是非常困难的。这需要医院领导下决心，在投入人力物力财力的情况下，通过不断的努力去规范广大医务人员的手卫生行为，应制定一个长期工作计划去推进手卫生促进活动的开展，当手卫生规范成为大家的行为习惯则达到标准指日可待。（4）
3.4《细则》虽然在标准制定上做了细致的要求，但对于评审专家存在非常高的要求，如何展开讨论，如何通过讨论认定其水平，讨论质量与评审专家有密切联系，不同的专家得出的结果是不一样的。这需要行政主管部门对评审专家统一标准，去体现公平性。
   通过对《细则》的学习，我们必须提升医院感染管理工作内涵，依靠医院感染相关监测了解医院实际状况及存在的隐患，引导全体医务人员关注感染预防与控制工作。将多重耐药菌感染预防与控制、职业安全防护及手卫生等工作扎实开展，向国家优质医院迈进。